Francine Fernandes
O trabalho do psicólogo clínico vem sendo cada vez mais interrogado e observado, o que é certamente desafiador, dada a natureza humana dos fenômenos em questão, mas é um esforço bastante necessário uma vez que a psicoterapia se insere na área da saúde. Defendo que o humano é, sobretudo, individual, idiossincrático, íntimo; mas questões de saúde demandam a generalidade das condutas éticas. Nesse sentido, o processo terapêutico deve ser ao mesmo tempo particular ao indivíduo e comum ao humano.
Para dar conta da individualização do tratamento, nós, psicoterapeutas, servimo-nos de explicações e interpretações suportadas pelas teorias com evidências, realizadas estruturada e sistematicamente – a formulação do caso. E para atender ao critério de efetividade terapêutica, lançamos mão da psicometria, tema abordado neste texto.
A mensuração em psicometria ocorre por meio do uso de indicadores (descritores das ações, cognições e sentimentos) que se referem a determinados constructos – os fenômenos em curso. As boas medidas são obtidas com instrumentos que atendem aos seguintes critérios: ser válido, capturando precisamente o constructo; ser confiável, tanto por manter certa estabilidade das medidas obtidas em curtos intervalos de tempo (variações drásticas colocam a fidedignidade em xeque) como por assegurar a reprodutibilidade dos resultados; ser capaz de captar mudanças ao longo do tempo; e ser prático de aplicar, avaliar e interpretar os resultados.
Com a psicometria, o clínico: (1) mensura os resultados obtidos, tirando medidas pré e pós intervenção; e (2) monitora o progresso ao obter medidas contínuas do tratamento conduzido. Seu uso se justifica porque, ainda que a observação do clínico seja atenta, cuidadosa e apurada tecnicamente, a percepção da eficácia do seu trabalho não é suficiente para afirmá-la. Ainda assim, é claro que os instrumentos não revelam verdades absolutas sobre o cliente e o trabalho do clínico; pragmaticamente, elas são voltadas estrita, mas necessariamente, para obtenção de determinadas informações críticas sobre os desfechos clínicos que se busca ao conduzir, vivenciar, um processo terapêutico – é a linha de chegada, do ponto em que se partiu a queixa, a demanda, as necessidades, os desejos, as preferências e os valores do cliente.
Os modos de se obter medidas em psicoterapia variam desde a observação direta de comportamentos ou de aspectos fisiológicos (como a aferir batimentos cardíacos, a condutividade da pele etc.) até a medidas menos diretamente observáveis, de autorrelatos ou do relato de terceiros. Os instrumentos de autorrelato podem ser padronizados e normatizados, contendo descrições dos comportamentos, das cognições e dos sentimentos referidos ao constructo; ou individualizados: psicoterapeuta e cliente podem e são encorajados a criar registros e indicadores relacionados aos alvos terapêuticos.
Dos instrumentos padronizados que estão disponíveis para uso, deixo algumas sugestões.
Começo com um instrumento que não mede a queixa, ou o sintoma, ou o problema do cliente, mas sim um alvo terapêutico: a qualidade de vida. A escala WHOQOL-BREF é uma ferramenta desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde para avaliar a satisfação da pessoa com sua saúde física, psicológica, social e ambiental. É composta por 26 perguntas, que se pode conhecer a seguir, avaliadas em uma escala que varia entre muito ruim (1), ruim (2), nem ruim nem boa (3), boa (4) e muito boa (5). A referência são as últimas duas semanas da vida da pessoa.
Como você avaliaria sua qualidade de vida?
Quão satisfeito(a) você está com a sua saúde?
Em que medida você acha que sua dor (física) impede você de fazer o que você precisa?
O quanto você precisa de algum tratamento médico para levar sua vida diária?
O quanto você aproveita a vida?
Em que medida você acha que a sua vida tem sentido?
O quanto você consegue se concentrar?
Quão seguro(a) você se sente em sua vida diária?
Quão saudável é o seu ambiente físico (clima, barulho, poluição, atrativos)?
Você tem energia suficiente para seu dia-a-dia?
Você é capaz de aceitar sua aparência física?
Você tem dinheiro suficiente para satisfazer suas necessidades?
Quão disponíveis para você estão as informações que precisa no seu dia-a-dia?
Em que medida você tem oportunidades de atividade de lazer?
Quão bem você é capaz de se locomover?
Quão satisfeito(a) você está com o seu sono?
Quão satisfeito(a) você está com sua capacidade de desempenhar as atividades do seu dia-a-dia?
Quão satisfeito(a) você está com sua capacidade para o trabalho?
Quão satisfeito(a) você está consigo mesmo?
Quão satisfeito(a) você está com suas relações pessoais (amigos, parentes, conhecidos, colegas)?
Quão satisfeito(a) você está com sua vida sexual?
Quão satisfeito(a) você está com o apoio que você recebe de seus amigos?
Quão satisfeito(a) você está com as condições do local onde mora?
Quão satisfeito(a) você está com o seu acesso aos serviços de saúde?
Quão satisfeito(a) você está com o seu meio de transporte?
Com que frequência você tem sentimentos negativos tais como mau humor, desespero, ansiedade, depressão?
As demais escalas que menciono neste texto contribuem oferecendo medidas para depressão, risco de suicídio, ansiedade, déficit de atenção e hiperatividade, transtornos alimentares e transtornos de personalidade.
Inventário de Depressão de Beck, BDI-II. Utilizada para avaliar a gravidade dos sintomas depressivos em adultos e adolescentes, a escala consiste em 21 descritores segundo a sua intensidade, variando de 0 a 3 – alguns itens contam com níveis a mais. Os indicadores são: tristeza, pessimismo, fracasso passado, perda de prazer, sentimentos de culpa, sentimentos de punição, autoestima, autocrítica, pensamentos ou desejos suicidas, choro, agitação, perda de interesse, indecisão, desvalorização, falta de energia, alterações no padrão de sono, irritabilidade, alterações de apetite, dificuldade de concentração, cansaço ou fadiga e perda de interesse por sexo.
Inventário de Ideação Suicida de Beck, BSI. Rastreia comportamentos, pensamentos e sentimentos associados a risco de morte por suicídio. É composto por 21 itens avaliados em assertivas de valor 0, 1 ou 2, referindo-se à ocorrência ou não dos descritores, considerando os últimos 7 dias.
Inventário de Ansiedade de Beck, BAI. Em uma escala de gradação “absolutamente não”, “levemente, não me incomoda muito”, “moderadamente, foi muito desagradável mas pude suportar” e “gravemente, dificilmente pude suportar”, avalia a presença e a intensidade dos seguintes indicadores (durante os últimos 7 dias): sensação de dormência ou formigamento, sensação de calor, tremores nas pernas, incapacidade de relaxar, medo de que aconteça o pior, atordoamento ou tontura, palpitação ou aceleração do coração, falta de equilíbrio, aterrorizamento, nervoso, sensação de sufocamento, tremores nas mãos, tremores, temor de perder o controle, dificuldade para respirar, medo de morrer, sentir-se assustado, ter indigestão ou desconforto abdominal, ter sensação de desmaio, sentir o rosto afogueado e suar devido ao calor.
Escala de Ansiedade Social de Liebowitz, LSAS. Pontuam medo/ansiedade e evitação em situações sociais em uma escala de 0 a 3. A LSAS fornece duas pontuações, uma para ansiedade em situações de desempenho e outra para situações de interação social. Os itens que compõem a escala são: usar o telefone em público; participar de pequenos grupos; comer em locais públicos; beber com outras pessoas em locais públicos; falar com pessoas em posição de autoridade; atuar, apresentar-se ou falar na frente a uma plateia; ir a uma festa; trabalhar enquanto está sendo observado; escrever enquanto está sendo observado; telefonar para alguém que não conhece muito bem; falar com pessoas que não conhece muito bem; conhecer pessoas novas; urinar em banheiro público; entrar em uma sala onde os outros já estão sentados; ser o centro das atenções; falar em uma reunião; fazer uma prova; expressar discordância ou desaprovação para pessoas que não conhece muito bem; olhar nos olhos de pessoas que não conhece muito bem; relatar algo para um grupo; aproximar-se de alguém que lhe despertou interesse; devolver mercadorias para uma loja; dar uma festa; resistir a um vendedor insistente.
Adult ADHD Self-Report Scale, ASRS-18. Ferramenta de autoavaliação para adultos que lista 18 indicadores a serem avaliados quanto a frequência com que ocorrem nos últimos seis meses – nunca, raramente, algumas vezes, frequentemente ou muito frequentemente. As perguntas da escala estão disponíveis abaixo.
Com que frequência você comete erros por falta de atenção quando tem de trabalhar num projeto chato ou difícil?
Com que frequência você tem dificuldade para manter a atenção quando está fazendo um trabalho chato ou repetitivo?
Com que frequência você tem dificuldade para se concentrar no que as pessoas dizem, mesmo quando elas estão falando diretamente com você?
Com que frequência você deixa um projeto pela metade depois de já ter feito as partes mais difíceis?
Com que frequência você tem dificuldade para fazer um trabalho que exige organização?
Quando você precisa fazer algo que exige muita concentração, com que frequência você evita ou adia o início?
Com que frequência você coloca as coisas fora do lugar ou tem dificuldade de encontrar as coisas em casa ou no trabalho?
Com que frequência você se distrai com atividades ou barulho à sua volta?
Com que frequência você tem dificuldade para lembrar de compromissos ou obrigações?
Com que frequência você fica se mexendo na cadeira ou balançando as mãos ou os pés quando precisa ficar sentado (a) por muito tempo?
Com que frequência você se levanta da cadeira em reuniões ou em outras situações onde deveria ficar sentado (a)?
Com que frequência você se sente inquieto (a) ou agitado (a)?
Com que frequência você tem dificuldade para sossegar e relaxar quando tem tempo livre para você?
Com que frequência você se sente ativo (a) demais e necessitando fazer coisas, como se estivesse “com um motor ligado”?
Com que frequência você se pega falando demais em situações sociais?
Quando você está conversando, com que frequência você se pega terminando as frases das pessoas antes delas?
Com que frequência você tem dificuldade para esperar nas situações onde cada um tem a sua vez?
Com que frequência você interrompe os outros quando eles estão ocupados?
Teste de atitudes alimentares, EAT-26. Rastreia atitudes e comportamentos alimentares associados a transtornos por meio de 26 indicadores, avaliados pela frequência com que ocorrem: sempre, muitas vezes, às vezes, poucas vezes, quase nunca ou nunca.
Fico apavorada com a ideia de estar engordando.
Evito comer quando estou com fome.
Sinto-me preocupada com os alimentos.
Continuar a comer em exagero faz com que eu sinta que não sou capaz de parar.
Corto meus alimentos em pequenos pedaços.
Presto atenção à quantidade de calorias dos alimentos que eu como.
Evito, particularmente, alimentos com alto teor de carboidratos (pão, batata, arroz, etc.).
Sinto que os outros gostariam que eu comesse mais.
Vomito depois de comer.
Sinto-me extremamente culpada depois de comer.
Preocupo-me com o desejo de ser mais magra.
Penso em queimar calorias a mais quando me exercito.
As pessoas me acham muito magra.
Preocupo-me com a ideia de haver gordura no meu corpo.
Demoro mais tempo para fazer minhas refeições do que as outras pessoas.
Evito alimentos que contenham açúcar.
Costumo comer alimentos dietéticos.
Sinto que os alimentos controlam minha vida.
Demonstro autocontrole diante dos alimentos.
Sinto que os outros me pressionam para comer.
Passo muito tempo pensando em comer.
Sinto desconforto após comer doces.
Faço regimes para emagrecer.
Gosto de sentir meu estômago vazio.
Gosto de experimentar novos alimentos ricos em calorias.
Sinto vontade de vomitar após as refeições.
Body Attitudes Questionnaire, BAQ. Questionário composto por 44 itens que avaliam concordância em escala Likert de 5 pontos variando entre concordar fortemente, concordar, permanecer neutro, discordar e discordar fortemente. As assertivas são: eu usualmente me sinto fisicamente atraente; eu prefiro não deixar que outras pessoas vejam meu corpo; as pessoas raramente me acham sexualmente atraente; eu fico tão preocupada com a minha forma física que sinto que preciso fazer uma dieta; eu me sinto gorda quando não consigo passar as roupas pelos meus quadris; as pessoas me evitam por causa da minha aparência; eu me sinto satisfeita com o meu rosto; eu me preocupo se outras pessoas vêm “pneus” de gordura ao redor da minha cintura e estômago; eu acho que mereço a atenção do sexo oposto; eu dificilmente me sinto gorda; existem coisas mais importantes na vida do que a forma do meu corpo; eu acho ridículo fazer cirurgias plásticas para melhorar a aparência; eu gosto de me pesar regularmente; eu me sinto gorda quando uso roupas que são apertadas na cintura; eu já considerei suicídio por causa da forma como pareço aos outros; eu fico exausta rapidamente se faço muito exercício; eu tenho cintura fina; minha vida esta se arruinando por causa da minha aparência; usar roupas largas faz-me sentir magra; eu dificilmente penso a respeito da forma do meu corpo; eu sinto que meu corpo foi mutilado; eu tenho orgulho da minha força física; eu sinto que tenho coxas gordas; eu não consigo participar de jogos e exercícios por causa da minha forma física; comer doces, bolos ou outros alimentos calóricos faz-me sentir gorda; eu tenho um corpo forte; eu acho que minhas nádegas são muito largas; eu me sinto gorda quando saio em fotos; eu tento e consigo me manter em forma; pensar a respeito das formas do meu corpo tira a minha concentração; eu gasto muito tempo pensando em comida; eu estou preocupada com o meu desejo de ser mais leve; se me vejo em um espelho ou vitrine, sinto-me mal quanto à minha forma física; as pessoas riem de mim por causa da minha aparência; eu frequentemente me sinto gorda; eu gasto muito tempo pensando sobre meu peso; eu sou um pouco de um “homem de ferro”; eu me sinto gorda quando estou sozinha; eu me preocupo que minhas coxas e nádegas tenham celulite; as pessoas frequentemente elogiam minha aparência; perder um quilo de peso não afetaria realmente meus sentimentos a respeito de mim mesma; eu me sinto gorda quando não consigo entrar em roupas que antes me serviam; eu nunca fui muito forte; eu tento evitar roupas que me fazem sentir especialmente ciente das minhas formas.
Lista de sintomas borderline, BSL-23. Lista de indicadores compatíveis com o Transtorno de Personalidade Borderline que mede a gravidade dos sintomas associados ao diagnóstico; são 23 itens a serem avaliados pela frequência com que ocorrem nos últimos 7 dias – nem um pouco (0); um pouco (1); consideravelmente (2); muito (3); e muito fortemente (4).
Tive dificuldade em me concentrar.
Eu me senti abandonada(o).
Eu estava distraída(o) e não consegui me lembrar do que estava fazendo.
Eu senti desprezo.
Pensei em me machucar.
Não confiei em outras pessoas.
Duvidei do meu direito de viver.
Eu me senti sozinha(o).
Senti uma angústia muito grande dentro de mim.
Pensei em coisas que me assustaram muito.
Senti ódio de mim.
Eu quis me punir.
Senti muita vergonha.
Meu humor mudou rapidamente, variando entre ansiedade, raiva e tristeza.
Eu fui perturbada(o) por vozes e barulhos dentro da minha cabeça ou fora dela.
Receber críticas me deixou arrasada(o).
Eu me senti vulnerável/frágil.
Eu me senti atraída(o) pela ideia de morrer.
Nada pareceu fazer sentido para mim.
Tive medo de perder o controle.
Senti nojo de mim.
Senti como se eu estivesse muito distante de mim mesma(o).
Senti que eu não valho nada.
Itens complementares para avaliar a frequência de comportamentos na gradação “nenhuma vez”, “uma vez”, “2 ou 3 vezes”, “4 ou 5 vezes”, “diariamente ou com muita frequência”:
Eu me machuquei me cortando, queimando, sufocando, batendo a cabeça etc.
Falei para outras pessoas que eu iria me matar.
Tentei me matar.
Tive momentos em que comi de forma compulsiva.
Eu forcei/provoquei vômito de propósito.
Tive comportamentos de alto risco, como dirigir em alta velocidade, ficar na beira da janela, sair à noite pelas ruas sem rumo etc.
Fiquei bêbada(o).
Usei drogas ilícitas.
Tomei remédios que não foram prescritos ou usei remédios prescritos em dose fora da recomendação médica.
Tive explosões/surtos de raiva ou acabei brigando fisicamente com alguém.
Tive relações sexuais impulsivas que me fizeram sentir vergonha ou raiva depois.
Inventário da Personalidade para o DSM-5, PID-5. Instrumento de autorrelato que mede a presença e severidade dos traços patológicos baseado no modelo de personalidade do DSM-5, desenvolvido em uma versão longa de 220 itens, em uma versão reduzida de 100 itens e em uma breve de 25 itens. Os indicadores são avaliados em uma escala de 1 a 4 pontos, a depender da frequência “nada”, “pouco”, “moderadamente” ou “muito”.
As escalas elencadas neste texto são comumente utilizadas pela pesquisa científica e na psicoterapia; como justificado, seu uso desempenha um papel crítico na elaboração e condução ética das intervenções psicoterapêuticas. Ainda que a psicoterapia seja um relacionamento íntimo entre terapeuta e cliente (Kohlenberg e Tsai, 1991), deve também ser um trabalho técnico auxiliado pela estrutura pragmática dos instrumentos destinados a mensurar as variáveis que compõem os fenômenos psicológicos.
Referências
Bighetti F.; Santos C. B.; Santos J. E.; Ribeiro R. P. P. Tradução e validação do Eating Attitudes Test em adolescentes do sexo feminino de Ribeirão Preto-SP (2004). J Bras Psiquiatr. 53: 339-46.
Bohus, M., Kleindienst, N., Limberger, M. F., Stieglitz, R. D., Domsalla, M., Chapman, A. L., Steil, R., Philipsen, A., & Wolf, M. (2009). The short version of the borderline symptom list (BSL-23): Development and initial data on psychometric properties. Psychopathology, 42(1), 32-39.
Cunha, J. A. (2001). Manual da versão em português das Escalas Beck. São Paulo: Casa do Psicólogo.
Fleck, M.P.A.; Louzada, S.; Xavier, M.; Chachamovich E.; Vieira G.; Santos, L.; Pinzon, V. (1999). Aplicação da versão em português do instrumento de avaliação de qualidade de vida da Organização Mundial da Saúde (WHOQOL-100). Rev Saúde Pública 33 (2): 198-205.
Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1991). Functional analytic psychotherapy: A guide for creating intense and curative therapeutic relationships. New York, NY: Plenum.
Mattos P, Segenreich D, Saboya E, Louzã M, Dias G, Romano M. (2006). Adaptação Transcultural para o Português da Escala Adult Self-Report Scale (ASRS-18, versão1.1) para avaliação de sintomas do Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade (TDAH) em adultos. Rev. Psiq. Clín. 33 (4): 188-194.
Pires, R., Ferreira, A. S., Guedes, D., Gonçalves, B., & Henriques-Calado, J. (2018). Estudo das propriedades psicométricas – formas longa, reduzida e breve – da Versão Portuguesa do Inventário da Personalidade para o DSM-5 (PID-5) [A study of the psychometric qualities of the Portuguese Version of the Personality Inventory for DSM-5 (PID-5): Full version, reduced form and brief form]. Revista Iberoamericana de Diagnóstico y Evaluación Psicologica, 47(2), 197–212.
Santos, L. F. (2012). Estudo da validade e fidedignidade da Escala de Ansiedade Social de Liebowitz – versão auto-aplicada. Dissertação de Mestrado, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto. doi:10.11606/D.17.2012.tde-03112012-112449.
Scagliusi, F. B. Polacow, V. O., Cordás, T. A., Coelho, D. Alvarenga, M., Phillipi, S. T. & Lancha Jr, A. H. (2005). Psychometric testing and applications of the body attitudes questionnaire translated into portuguese. Perceptual and Motor Skills, 101, 25-41.
