Entrevista com Tony DuBose, parte II: implementação da DBT na América Latina, e supercontrole em pessoas com TPB

Essa é a parte II de uma entrevista feita com Anthony DuBose (“Tony”) em abril de 2023, e será publicada em 3 partes (não incluindo a apresentação da entrevista com um breve currículo do Tony). A parte II mostra as respostas para perguntas sobre os desafios da implementação da DBT na América Latina e uma interface entre DBT e RO-DBT. 

Veja a parte I da entrevista: https://comportese.com/2023/08/23/entrevista-com-tony-dubose-parte-i/

Alexandre: “A próxima pergunta é sobre a implementação da DBT na América Latina[1]. Já ouvi muitas pessoas falarem de maneira geral que ‘não é possível fazer DBT no Brasil’, não da forma como ela foi projetada nos Estados Unidos. O que você acha sobre essa crítica geral e sobre a implementação da DBT na América Latina em específico?”  

Tony: “Sim, você sabe, é uma pergunta difícil de responder se a pergunta for: o que eu vejo como os maiores desafios para a implementação da DBT na América Latina? Porque algumas pessoas podem dizer que sou ingênuo, mas na verdade não sei se os desafios são diferentes ou significativamente diferentes do que são na maioria dos lugares. Portanto, uma das coisas que ouço com frequência, e já ouvi isso na América Latina e em outros lugares, é: ‘Bem, espere um minuto, como assim você tem que fazer parte da equipe de consultoria de DBT? Não é assim que trabalhamos neste país’. E eu digo, também não é assim que operamos nos EUA. Sabe, em todos os lugares que visitamos, tivemos de enfrentar essa coisa de ‘esse é um tipo de tratamento feito em equipe’. 

“Faz parte da cultura de assistência médica e em saúde mental termos essa noção de que a saúde mental é fornecida de forma isolada, em uma relação entre um profissional de saúde mental e um(a) paciente.”

“Portanto, não acho que haja algo culturalmente específico sobre isso, acho que em termos de regiões do mundo, faz parte da cultura de assistência médica e em saúde mental termos essa noção de que a saúde mental é fornecida de forma isolada, privada, sabe, uma relação individual entre um profissional de saúde mental e um paciente. E a DBT simplesmente não adota essa abordagem. É verdade que mantemos as coisas em sigilo entre o terapeuta individual e o paciente em algum nível. Mas também abordamos o assunto a partir de uma equipe, uma comunidade de terapeutas que oferecem esse tratamento a uma comunidade de pacientes. Portanto, essa é uma das coisas que temos de transmitir, pelo menos conceitualmente, mas não acho que seja algo específico da América Latina. Acho que outra coisa que não é um desafio, mas potencialmente um ponto forte da DBT na América Latina, sem pintar muitos estereótipos aqui. Em geral, as pessoas veem as culturas, vou dizer culturas, no plural, da América Latina como mais coletivas do que as culturas da América do Norte, particularmente aquelas que são influenciadas pelo norte da Europa. Nós, aqui [nos Estados Unidos], não achamos difícil de viver muito longe de nossas famílias de origem. E pensamos na família nuclear como unidades muito pequenas de pessoas. Acho que a importância da família em geral na América Latina significa que temos de olhar para isso no tratamento de forma cuidadosa. 

“Não acho que seja diferente, mas acho que a ênfase nela deve ser considerada. A DBT sempre achou importante considerar o ambiente e o contexto em que as pessoas vivem. É por isso que temos esses modelos transacionais de transtorno e ideias transacionais sobre a gênese dos problemas e a manutenção dos problemas. Portanto, o conceito não é estranho, nos estudos de pesquisa que realizamos com adultos, sempre dissemos que você tem até 12 vezes ao longo de um ano para incluir outras pessoas nas sessões. A única razão para esse limite é que tínhamos de nos certificar de que a pesquisa, o modelo de tratamento dentro da pesquisa estivesse bem definido. E se você passasse mais tempo do que isso, havia o risco de estar sendo feito algo diferente de DBT com o paciente, mas não porque achássemos que fosse uma má ideia incluir outras pessoas. É preciso ter cuidado na pesquisa para modelar as coisas de modo que se possa dizer que é isso em vez outra coisa; por exemplo, é terapia individual em DBT e não terapia familiar. De modo geral, minha noção é que, quando estou consultando pessoas que trabalham na América Latina, há mais atenção ao envolvimento da família e mais frequência de envolvimento da família e mais compreensão ou… talvez eu dê apenas um exemplo. Uma pessoa que trabalha na América do Norte com um paciente pode ser mais rápida em fazer com que o paciente considere uma abordagem autônoma para a solução de problemas, quer a família esteja a favor ou não. E acho que, na América Latina, as pessoas talvez não se movam tão rapidamente nessa direção. Agora, o interessante é que recentemente tive uma experiência de consultoria com um grupo aqui na América do Norte, onde houve essa mudança em direção ao cliente, sabe, e o terapeuta estava realmente olhando para a autonomia do cliente e o cliente tomando suas decisões independentemente dos desejos dos pais. O que faria você feliz, e não apenas o que seus pais diriam. E alguém apontou, espere aí, essa não é uma pessoa branca do norte da Europa aqui na América do Norte. Na verdade, essa pessoa tem ascendência africana. Talvez você precise lidar com isso de forma diferente. Portanto, acho que a vantagem de ter trabalhado na América Latina é que há mais atenção a esse tipo de coisa. Outra coisa que acho que não é geral na América Latina, mas é específica do país, é como o serviço de saúde é prestado.O contexto. 

“Há países na América Latina em que há um serviço de saúde pública robusto e as pessoas recebem esses serviços por meio de hospitais com apoio público ou de ONGs, e há outros países em que isso absolutamente não existe. Portanto, não se trata de uma questão latino-americana, mas há questões específicas de cada país em que, se uma pessoa não tiver os meios para obter o serviço, ele simplesmente não estará disponível para ela. Ele simplesmente não está disponível para ela porque não existe na saúde pública. Posso dizer que há algumas áreas na América Latina em que o governo, na verdade, está dando mais atenção à possibilidade de incorporar o serviço nos serviços de saúde pública. E isso tem sido muito bom de se ver. Há uma noção que eu gostaria de desmistificar: às vezes, aqui na América do Norte, quando as pessoas estão em conferências falando sobre a implementação de tratamentos em outros países, elas falam sobre isso como se você tivesse que simplificar o tratamento e tivesse que, para isso, ter que fazer um tratamento mais fácil porque os sistemas de saúde estão abaixo do padrão e assim por diante. Quero dizer que essa não foi minha experiência na América Latina. O que descobri foi que, nas primeiras levas de pessoas que treinamos, ocorreu exatamente o oposto. 

“Treinei algumas das pessoas mais brilhantes do mundo na América Latina. Dei treinamento em DBT para alguns dos melhores terapeutas comportamentais do mundo na América Latina.”

“Treinei algumas das pessoas mais brilhantes do mundo na América Latina. Dei treinamento em DBT para alguns dos melhores terapeutas comportamentais do mundo na América Latina. Quero deixar claro que aqueles que se dispuseram a receber as rodadas iniciais de treinamento foram as mais brilhantes das pessoas brilhantes que a América Latina tem a oferecer. E, portanto, acho que isso está em boa forma. O que temos de ter cuidado é que as pessoas estão tão ansiosas por fornecer o tratamento que queremos ter certeza de que elas não o diluirão de tal forma que ele perca seus ingredientes importantes. Acho que as pessoas com boas intenções pensam: ‘Ah, vamos dar isso a todo mundo que pudermos.’ Se fizerem isso sem pensar na maneira como estão fazendo as adaptações, poderão perder o que é mais importante para ajudar as pessoas a melhorar. E nós ainda não sabemos o que é isso. Portanto, aqui está o verdadeiro argumento decisivo. 

“Precisamos de alguns estudos sobre o tratamento e sua implementação na América Latina para ver o que está realmente acontecendo aí. Assim, na medida em que o tratamento for ampliado e disponibilizado para um número maior de pessoas, especialmente no Brasil, onde se cobrem grandes distâncias geográficas, se o tratamento for reduzido, isso estará sendo feito com sabedoria, porque, por exemplo, sabemos que na Espanha e no Canadá há fortes evidências para tratamentos em DBT, nos quais as habilidades são o principal modo de tratamento. Não sabemos se isso se aplica a outros países ou não. Portanto, estudos e investigações sobre o tratamento são necessários. Acho que isso precisa acontecer para nos ajudar a descobrir como oferecer uma versão mais parcimoniosa e menos complexa do tratamento do que a atual, porque, do jeito que está, é bastante complexo. Sim, eu lhe dei muitas respostas [risos]. 

A.: “[risos] Concordo e acho que é muito importante que tenhamos esse tipo de estudo em algum momento. Muito obrigado e obrigado pelo que você disse sobre a América Latina e nossos profissionais.” 

T.: ”Sim. Que fique claro, coloque isso na entrevista, acho que vocês são muito bons.” 

A.: “Vou colocar. Sim, e ainda assim precisamos melhorar. Obrigado. Minha próxima pergunta é sobre a RO-DBT. O que eu pensei foi o seguinte: bem, a Marsha Linehan, o Tony e todos os terapeutas da primeira geração da DBT não encontraram esses pacientes também, quero dizer, pacientes em que não apenas a desregulação emocional, mas também supercontrole estivessem presentes? Temos visto pacientes com comorbidades e com comportamentos de supercontrole juntamente com desregulação emocional; como lidar com esse tipo de problema com a própria DBT?” 

“Minha própria experiência de trabalho com centenas de pessoas com Transtorno de Personalidade Borderline é de que há uma inibição maciça e uma grande supressão da experiência pessoal.”

T.: “Muito bem. O que estou pensando é o seguinte: RO-DBT tem boas evidências e há pessoas com as quais trabalhei que têm um tipo de expressão e até mesmo um sistema de valores em que os tipos de irreverência e, às vezes, coisas paradoxais que eu poderia fazer como terapeuta DBT, não funcionam bem com essas pessoas. Portanto, acho que posso melhorar minha prática aprendendo as coisas que a RO-DBT ensina. Não sou especialista no assunto, mas tenho familiaridade suficiente com ela para realmente acreditar que há grandes benefícios em saber quais são essas estratégias e como implementá-las. Tenho um pouco de preocupação com o termo ‘supercontrole’, porque o que me deixa inseguro é onde está a linha entre supercontrole e supressão emocional extrema? Porque, embora as pessoas possam ver pacientes entre aspas tradicionais de DBT, com o Transtorno de Personalidade Borderline, como desinibidos ou expressivos, tenho um problema com essa conceituação porque minha própria experiência de trabalho com centenas de pessoas com Transtorno de Personalidade Borderline é que há uma inibição maciça e uma grande supressão da experiência pessoal. 

“Os controles que as pessoas com transtorno de personalidade borderline colocam sobre si mesmas são tão extremos quanto qualquer outra coisa.”

“Portanto, não quero que as pessoas pensem que as pessoas que se beneficiam desse tratamento, em comparação com um grupo agora considerado excessivamente controlado, estejam fora de controle. Os controles que as pessoas com transtorno de personalidade borderline colocam sobre si mesmas são tão extremos quanto qualquer outra coisa. Acho que estamos vendo um tipo diferente de expressão disso. Mas, no fundo, acho que há um grande problema com o excesso de controle em todos os níveis, tanto nas pessoas com transtorno de personalidade borderline quanto naquelas com depressão refratária, que estão se beneficiando da RO-DBT. 

A.: “Muito interessante, muito interessante.” 

T.: “Mas estou curioso sobre seus próprios pensamentos. Podemos inverter a entrevista? E eu poderia lhe perguntar?” 

A.: ”Sim, eu estava pensando que, às vezes, quando os pacientes têm muita supressão emocional ou inibição da expressão emocional, pessoas com TP Borderline mesmo, isso apresenta alguns desafios diferentes para os terapeutas, e eles podem entrar em um labirinto e nada parece ser realmente eficaz. A nossa experiência no último treinamento intensivo [da DBT Brasil e Behavioral Tech de 2022] me deu um vislumbre disso, na verdade mudou muito a minha prática, porque [quando eu fiz aquele role-play], eu estava vendo a minha própria paciente e como eu estava tentanto convencê-la a mudar, em vez de realmente ajuda-la a mudar seu comportamento e passando horas e sessões inteiras preso no trabalho com ruminação em um nível intelectual. Na verdade, eu estava até reforçando a supressão emocional.”

Notas Finais

1.  Quero deixar claro aqui que estou ciente de que, apesar da expertise de Tony DuBose em DBT, a implementação do tratamento em uma região tão ampla e tão diversa quanto a América Latina, além de todas as diferenças econômicas, sociais e culturais na nossa região em relação aos Estados Unidos da América (EUA), traz considerações complexas que devem ser avaliadas principalmente do ponto-de-vista de pessoas e profissionais vivendo nesses países. Acredito que é essencial que a implementação seja estudada pelas instituições e pesquisadores desses países. A ideia aqui é uma discussão das diferenças relatadas ou reportadas por terapeutas em vários lugares do mundo que Tony já acompanhou por muitos anos; e o quanto as ideias desses terapeutas sobre as dificuldades de implementação podem ser semelhantes, levando a uma constatação (- uma crença que não foi ainda avaliada cientificamente, na minha opinião) de que “não é possível implementar a DBT aqui porque somos diferentes dos EUA.” Acredito que seja nosso papel enquanto terapeutas, estudantes, pesquisadores e professores de DBT questionar essa afirmação e gerar dados que esclareçam: em quê exatamente somos diferentes? E os empecilhos ou desafios que discutimos se mostram de fato no trabalho em DBT com pacientes? Quais foram as tentativas de implementar a DBT Padrão, assim como desenvolvida por Linehan e colaboradores? Em que medida essas tentativas tiveram sucesso e em que medida elas falharam? Entre diversas outras perguntas.