Dan Josua
fonte imagem: http://emotionalhealth.com/about-the-services/groups/
A Terapia Comportamental Dialética (DBT) pode ser realizada em diferentes modelos. Entretanto, o chamado modelo DBT-Standard é o modelo mais estudado e o modelo cujos os resultados de eficácia temos mais evidência (veja a tabela aqui para mais detalhes). Diferente do modelo de psicoterapia mais tradicional focado apenas na terapia individual, a DBT Standard propõe quatro módulos de tratamento. São eles: (1) a terapia individual, (2) a equipe de consultoria, (3) o coaching a distância e (4) o grupo de treino de habilidades.
A presença da terapia individual é comum a praticamente todos os modelos de psicoterapia – com exceção de, por exemplo, algumas formas de Acompanhamento Terapêutico (Cassas, 2013). A equipe de consultoria é um módulo voltado para proteger os terapeutas do burnout e do stress típico do atendimento de uma população suicida e emocionalmente instável. A proteção aos terapeutas talvez seja um dos ingredientes mais importantes da DBT – é muito difícil trabalhar quando não temos uma rede de suporte apoiando nossas decisões e ajudando a repensar o trabalho quando necessário. Esse módulo, entretanto, possivelmente não precisaria de uma orientação analítico comportamental para existir, bastaria, provavelmente, o reconhecimento de que terapeuta também é gente, que sofre e que se cansa. Assim, do ponto de vista das relações entre a teoria analítico-comportamental e a DBT, os módulos do coaching por telefone e do grupo de treino de habilidades são os mais interessantes. Nesse texto, vamos tentar responder como a análise do comportamento pode ter ajudado na construção de um desses módulos, o grupo de treino de habilidades.
Estamos todos fazendo o melhor que podemos. Todos podemos fazer melhor (e muitos precisam). Esse é um dos dilemas dialéticos mais centrais para a DBT, e de uma forma ou de outra, a terapia em DBT vai retornar constantemente para esses dois pontos. É preciso mudar, mas é preciso reconhecer que o que acontece hoje é fruto da interação de uma história genética com uma história ambiental que torna o comportamento atual, por mais estranho e problemático que possa parecer a princípio, (quase que) necessário. Ou, em termos da análise do comportamento, uma resposta que produz uma consequência reforçadora aumenta a probabilidade de respostas semelhantes, em situações semelhantes, no futuro, mesmo que ela também possa produzir consequências aversivas.
O pressuposto da DBT é de que ninguém manteria comportamentos como os de automutilação se esses não fossem adaptativos de alguma forma. Igualmente, a análise do comportamento sugere que respostas se tornam mais frequentes em decorrência de uma história de reforçamento. O problema de alguns comportamentos adaptativos (que produzem reforçamento) é que eles trazem em sua esteira uma série de outras consequências indesejadas. Se por um lado, em pacientes com transtorno de personalidade borderline, cortes na pele produzem alívio de respostas emocionais, isto é, são reforçados negativamente (Reitz, Kluetsch, Niedtfeld, et al, 2015), pelo outro, eles têm consequências adversas como, por exemplo, isolamento social – às vezes pode ser difícil fazer boas amizades com marcas de cortes ao longo dos braços. Análise do Comportamento e DBT, com vocabulários um pouco diferentes, explicam esse comportamento estranho da exata mesma forma: olhando para a história de reforçamento e para as variáveis de controle atuais do mesmo. Tal explicação faz com que esse comportamento deixe de parecer estranho. Faz com que as noções de intencionalidade (“Fulana/o faz isso para se autossabotar”, por exemplo) sejam substituídas por uma noção funcional: ele/a faz isso porque, de alguma forma, na história dessa pessoa, isso funcionou e de alguma maneira continua funcionando.
Dada essa compreensão, a primeira coisa que precisamos descartar são os rótulos padrão, como por exemplo louco/a, manipulador/a, etc (Linehan, 1993). Excluídos os rótulos, poderíamos finalmente perguntar: o que um analista do comportamento proporia ao se deparar com uma resposta como a de automutilação? Inicialmente, poderíamos pensar em um procedimento de extinção, ou seja, retirar a consequência reforçadora da resposta e esperar que ela entre em extinção (Andery & Sério, 2009). Dois problemas dessa solução seriam: (1) no começo da extinção acontece algo chamado “jorro de respostas”, ou seja, o número de respostas tem um aumento súbito e temporário (idem). Assim, se colocarmos o paciente em extinção para respostas dessa natureza, corremos o risco de ele acabar morrendo antes do processo de extinção terminar. Definitivamente, algo a ser evitado numa psicoterapia. Além disso (2), os dados de Reitz, Kluetsch, Niedtfeld, et al (2015) sugerem que esse reforçamento negativo pode ser intrínseco, o que inviabilizaria a extinção – afinal, não teríamos como cortar os efeitos reforçadores produzidos pela resposta de se cortar.
Se um procedimento de extinção não é possível e o comportamento acontece porque ele é de alguma forma adaptativo, o que podemos fazer? Poderíamos punir a resposta, porém, segundo diversos autores importantes da área, o uso de controle coercitivo traria tantos efeitos adversos que deve ser desaconselhado como prática (Sidman, 1989; Skinner 1953). Dessa forma, em termos analítico-comportamentais, quando não podemos alterar a consequência de um comportamento operante, para onde devemos olhar? Se lembrarmos da famosa tríplice contingência “Sant – R -> Conseq” veremos que podemos olhar tanto para o antecedente quanto para a resposta. O antecedente é reconhecido pela DBT, falamos em manejo de contingências, mas, na DBT, entendemos que o terapeuta interferir diretamente no ambiente deve ser secundário a ensinar o paciente a alterar o próprio ambiente – e só deve ser feito em casos extremos. Afinal, os ambientes mudam com a passagem do tempo – e, em muitos lugares, como no trabalho por exemplo, a interferência direta do terapeuta pode ser muito mal recebida (e trazer ainda mais problemas). Por isso, mesmo quando uma intervenção envolve o manejo de contingências, a ênfase é no aumento do repertório de respostas do/a sujeito/a.
Essa é a ideia por trás da proposta do grupo de treino de habilidades: os pacientes não fazem diferente porque não sabem como. Em outras palavras, não tem repertório alternativo para lidar com seu sofrimento. Colocada dessa forma, a conclusão é auto evidente: o que precisamos é, simplesmente, ensinar novas respostas. Formar um grupo terapêutico em formato de aula onde respostas alternativas de regulação emocional e tolerância ao estresse, por exemplo, sejam ensinadas. Da mesma forma que não exigimos que crianças saibam ler, as ensinamos como, não exigimos que os pacientes saibam outras formas de autorregular suas emoções, os ensinamos como. As habilidades que o grupo de treino de habilidades se propõe a ensinar são: mindfulness, efetividade interpessoal, tolerância ao estresse e regulação emocional (clique nos links para saber mais sobre cada um dos módulos).
Parece uma conclusão simples e até óbvia, mas é fundamental que nos lembremos que ela só é simples e óbvia dentro da concepção analítico comportamental do fenômeno. Ora, se olhássemos para qualquer elemento de fora da contingência para explicar a automutilação, talvez nunca chegássemos à conclusão de que existe uma falta importante de repertório. Poderíamos, como historicamente se fez (Linehan, 1993), olhar para pacientes que se cortam e falar que, dentro do rótulo borderline, eles fazem isso por masoquismo ou por paralisia psíquica, por exemplo. Não precisamos discutir o mérito desse tipo de interpretação, a ideia é apenas mostrar como é fácil sair do comportamento problema e ir para explicações afastadas no tempo da resposta “problema”. Pelo outro lado, se olharmos para a contingência, se acreditarmos em nosso paciente quando ele diz que faz isso porque depois se sente melhor, poderemos chegar a uma conclusão mais simples (e, do ponto de vista da DBT, mais humana): a pessoa faz desse jeito porque não sabe fazer diferente. Faz desse jeito, porque no passado foi negativamente ou positivamente reforçada, mas não necessariamente quer continuar fazendo desse jeito. Talvez, tudo o que ela precisa é aprender como fazer diferente. Aí, a tarefa da equipe terapêutica não é julgar, nem mesmo analisar: é, apenas, ensinar. E depois, claro, dar o suporte para que esse aprendizado siga na vida, se generalize para outros ambientes. Essa seria a função do coaching por telefone, mas isso é tema para outro texto…
Referências bibliográficas
Andery, M. A.; Sério, T. M. (2009). Extinção. In M. A. P. A Andery, T. M. A. P. Sério, & N. Micheletto (Orgs.), Com‐ portamento e causalidade (pp. 23-30). Publicação do Programa de Estudos Pós-graduados em Psicologia Experimen- tal: Análise do Comportamento da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.
Cassas, F. A. (2013). Acompanhamento Terapêutico como Prática do Analista do Comportamento: uma caracterização histórica com base no behaviorismo radical (tese de doutorado). Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, São Paulo, SP.
Linehan, M. M. (1993). Cognitive Behavioral Therapy of Borderline Personality Disorder. Guilford Press, New York.
Reitz, S., Kluetsch, R., Niedtfeld, I., Knorz, T., Lis, S., Paret, C., et al (2015). Incision and stress regulation in borderline personality disorder: neurobiological mechanisms of self-injurious behaviour. Br J Psychiatry, 207,165-72.
Sidman, M. (1995). Coerção e suas implicações. Campinas: Editorial Psy. Tradução de Maria Amália Andery & Teresa Maria Sério. (Trabalho original publicado em 1989)
Skinner, B. F. (1965). Science and human behavior. New York, NY: The Free Press. (Trabalho original publicado em 1953)
