Quando a ameaça é social: trauma, borderline e exposição na TF-DBT

Vinte e quatro horas de DBT

Na tarde de 28 de outubro de 2026 começou o First 24 Hour World DBT Summit, organizado pela World DBT Association (WDBTA) [1]. Foram 24 horas seguidas de programação ao vivo e online, conduzidas por Michaela Swales, presidente da WDBTA, e Alec Miller, com mais de 24 workshops clínicos, atualizações de pesquisa e entrevistas com pessoas com experiência vivida e seus familiares. Eu participei do Summit e escolhi trazer a fala de Ruben Vonderlin sobre a DBT focada no trauma (TF-DBT, trauma-focused DBT) para o transtorno de personalidade borderline (TPB). O tema levanta uma pergunta que interessa a qualquer terapeuta: o que conta como trauma?

Uma DBT que começa pelo trauma

A apresentação, intitulada Trauma-focused DBT: treating BPD from a trauma-focused perspective, era de Ruben Vonderlin e Martin Bohus, do Central Institute of Mental Health (ZI), em Mannheim, ligado à Universidade de Heidelberg [2]. Bohus, que liderou o desenvolvimento da DBT-PTSD, não pôde participar “por motivos inesperados”, e Vonderlin apresentou sozinho. Estava ansiosa para a apresentação pois lemos o artigo que Vordelin iria comentar em nosso grupo de estudos em DBT-PTSD e TF-DBT.

A DBT-PTSD foi criada para tratar o transtorno de estresse pós-traumático complexo (TEPT-C) após abuso na infância, em especial o abuso sexual [3, 4]. No TEPT-C, aos sintomas do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) somam-se dificuldades na regulação emocional, no autoconceito e nos relacionamentos [3]. Num ensaio com 193 mulheres, a DBT-PTSD foi significativamente superior à Terapia de Processamento Cognitivo (CPT) [5]. Entre as 93 participantes que também tinham TPB, os sintomas borderline caíram com tamanho de efeito de 1,17, contra 0,50 na CPT [6]. Daí veio a pergunta: e para pessoas com TPB sem TEPT? A TF-DBT mantém os princípios, as funções e os modos da DBT padrão. O que muda é o centro do tratamento individual, que passa a seguir fases e inclui um bloco estruturado de exposição [7].

O que conta como trauma

Vonderlin partiu da CID-11, que, ao descrever o TEPT-C, fala em exposição a um evento ou uma série de eventos de natureza extremamente ameaçadora ou horrível, mais comumente prolongados ou repetidos e dos quais é difícil ou impossível escapar, como tortura, violência doméstica prolongada e abuso sexual ou físico repetido na infância [8]. No DSM-5-TR, o critério A do TEPT exige exposição, direta ou indireta, a morte real ou ameaça de morte, lesão grave ou violência sexual [9].

Essas definições compartilham um núcleo, que Vonderlin chamou de ameaça física, dirigida ao corpo ou à vida. Ao lado dela, ele apontou outro tipo, muito presente na história de pessoas com TPB: a ameaça social, dirigida à afiliação e ao status. Humilhação, bullying, rejeição, abandono e abuso ou negligência emocional raramente envolvem risco de morte ou lesão grave e, por isso, em geral ficam fora do critério A do DSM-5-TR. Ainda assim, podem deixar marcas que funcionam como as de um trauma (Melanie Harned, criadora da DBT PE, também aborda isso quando fala de invalidação traumática). No protocolo do ensaio, o grupo reúne essas experiências sob o nome de developmental relational trauma (“trauma relacional do desenvolvimento”, em tradução livre), que vai do abuso emocional, da negligência e do bullying ao abuso sexual, na infância ou na adolescência [7].

Para sustentar essa ampliação, Vonderlin recorreu ao Physical and Social Trauma Concept (PAST; “conceito de trauma físico e social”, em tradução livre), de Frank Neuner, da Universidade de Bielefeld, que trata como potencialmente traumáticas as ameaças ao status e ao pertencimento, e não só ao corpo [10]. No esquema de Vonderlin, cada necessidade tem sua ameaça e seu alarme, e a afiliação social se divide em apego precoce e cooperação social:

• Integridade física: ameaçada pelo perigo físico; o alarme é dor e pânico.
• Apego precoce: ameaçado pela perda; o alarme é o medo de abandono.
• Cooperação social: ameaçada pela exclusão; o alarme é o medo de rejeição.
• Status social: ameaçado pela degradação; o alarme é a humilhação.

Os dados apresentados mostram por que isso importa [2]. No Childhood Trauma Questionnaire (CTQ), questionário retrospectivo sobre a infância, 85,6% das 167 pessoas com TPB relataram ameaça interpessoal (abuso ou negligência emocional), contra 37,9% de controles clínicos e 19,1% de controles saudáveis; a ameaça somática (abuso sexual ou físico) apareceu em 47,9%. Numa análise de rede publicada pelo grupo em 2026, abuso emocional, bullying por pares, imprevisibilidade dos pais e falta de segurança se ligaram à gravidade dos sintomas borderline; abuso físico e sexual, não, quando as demais adversidades foram consideradas [11].

Borderline como quadro de origem traumática

A TF-DBT olha para o TPB como um quadro derivado do trauma, nesse sentido ampliado do termo. A proposta conversa com o modelo biossocial de Marsha Linehan, segundo o qual o TPB se desenvolve na transação entre uma vulnerabilidade biológica à emoção e um ambiente invalidante [12]. Mais tarde, Linehan definiu a invalidação traumática como a invalidação extrema ou repetida de experiências privadas importantes, de características centrais da pessoa ou de suas reações a si mesma e ao mundo [13]. No modelo de Vonderlin, ela ocupa o centro e se desdobra em: 1)desregulação emocional; 2) autoconceito negativo; 3) dificuldades interpessoais. Esses três aspectos são também características centrais que diferenciam o TEPT do TEPT-C e são chamadas de Perturbações na Auto-organização (PAO).

Melanie Harned, criadora do protocolo de exposição prolongada da DBT (DBT PE), fez da invalidação traumática um alvo de tratamento [14]. Para ela, a invalidação em geral não preenche o critério A, mas pode ser traumática quando é vivida como intensamente dolorosa e deixa efeitos duradouros sobre o autoconceito e o funcionamento. Harned descreve nove tipos de invalidação traumática como excluir (“você não pertence”) e tratar de forma desigual (“você é inferior”). Arrisco aqui uma opinião pessoal: a invalidação traumática se aproxima do trauma social descrito por Neuner, ligado ao vínculo e ao pertencimento. Tal opinião pessoal ainda não está suficientemente amadurecida e requer maior sustentação teórica e empírica.

Apoiado na Teoria da Dupla Representação Revisada (R-DRT) de Chris Brewin [15], Vonderlin descreveu dois aprendizados deixados pelo trauma repetido. O primeiro é a memória baseada em sensações (chamada por Vonderlin de alarm memory), que responde à pergunta “como me protejo agora?”. Ela opera de forma similar a um mecanismo de liga-desliga: é ativada por pistas internas ou externas, domina o sistema de resposta enquanto presente e , em seguida, desliga (intrusões e flashbacks, por exemplo). Costuma ser vivida como algo estranho a si (egodistônica). O segundo é a memória contextualizada, associada ao self-concept e world-concept (“autoconceito” e “visão de mundo”, em tradução livre), que responde à pergunta “como me protejo no futuro?”. Ele não liga nem desliga: está sempre presente e costuma ser vivido como parte de quem a pessoa é (“sou inferior”, “o mundo é imprevisível e injusto”). No I Congresso Brasileiro de DBT, Bohus mostrou esse padrão em dados: avaliadas a cada 30 minutos por três dias, 220 pessoas com TPB alternaram entre um estado basal e um estado de alarme ativado. Por isso, ele entende o TPB como transtorno derivado do trauma, e não de personalidade [16].

As memórias de alarme se organizam no que o grupo chama de alarm networks (“redes de alarme”, em tradução livre). São seis redes predefinidas, ligadas a abandono, desvalorização social, invalidação, perda de controle, agressão sexual e agressão física [2, 16]. Autolesão, uso de substâncias e outros comportamentos-problema seriam tentativas de escapar da ativação dessas redes. Essas fugas e esquivas se mantêm por reforçamento negativo, porque interrompem um estado aversivo, e acabam consolidando as próprias redes.

Por que a exposição

Para as memórias de alarme, o caminho é a exposição in sensu, isto é, na imaginação: a pessoa revisita a lembrança de forma estruturada até aprender que aquela pista já não sinaliza perigo real. Em termos comportamentais, a exposição bloqueia a esquiva e permite que a pista apareça sem a consequência aversiva que antes a acompanhava. Para o autoconceito, entram a mente sábia e a compaixão; para a visão de mundo, aceitação radical e luto.

A exposição não é novidade na DBT: faz parte das estratégias de mudança desde a formulação original de Linehan, ao lado do treino de habilidades, do manejo de contingências e da modificação cognitiva [12]. Ainda assim, é pouco usada. Numa sessão do Summit apresentada por Melanie Harned, ela e Michaela Swales comentaram que terapeutas muitas vezes deixam de expor seus pacientes porque elas mesmas se esquivam da exposição em sessão, e defenderam um uso maior, para que o tratamento seja mais efetivo.

Na DBT padrão, o processamento do trauma costuma ficar para o estágio 2, depois que o comportamento está sob controle. A TF-DBT planeja a exposição desde o início, em 12 meses de tratamento ambulatorial; o protocolo prevê 45 sessões individuais e 40 de grupo de habilidades [7]. As sessões individuais se dividem em três fases principais: preparação, em 20 sessões, com motivação, controle comportamental, mente sábia e habilidades para lidar com dissociação, vergonha, culpa e nojo [16]; cerca de 15 sessões de exposição, que começam pelo TEPT quando ele está presente e, quando não está, se concentram em experiências de abandono ou humilhação; e a construção de uma vida que vale a pena ser vivida, em 8 sessões, seguida de 2 sessões de despedida. Em todas elas, a hieraruia de alvos da DBT se mantém: comportamentos que ameaçam a vida ou interferem na terapia têm prioridade.

O que o estudo mostrou

O ensaio clínico randomizado incluiu 211 pessoas com TPB, entre 18 e 65 anos, na Alemanha e no Canadá, sorteadas para DBT padrão ou TF-DBT, em formato presencial ou online [2]. A maioria era de mulheres (83%), 41% já tinham tentado suicídio, 57% tinham se autolesionado nas dez semanas anteriores e só 30% tinham TEPT.

Os dois tratamentos reduziram bastante os sintomas borderline, medidos pela Borderline Symptom List Interview (BSL-I), aplicada por avaliadores cegos ao grupo de cada pessoa. O tamanho de efeito foi de 1,00 na DBT padrão e de 1,27 na TF-DBT, com ganhos mantidos seis meses depois. A diferença entre os grupos foi significativa e pequena (de 0,28 a 0,36). A vantagem apareceu sobretudo no atendimento presencial, em que chegou a 0,68 entre quem concluiu o tratamento; no online, a diferença não foi significativa [16]. Na TF-DBT, cerca de 70% terminaram com sintomas leves ou mínimos, contra cerca de 52% na DBT padrão.

O abandono foi de 32% na TF-DBT e de 37% na DBT padrão, e a proporção de pessoas com algum evento suicida foi de 2,8% e 5,7%, sem diferença significativa; houve um suicídio no grupo de DBT padrão, três semanas após o fim do tratamento. A autolesão diminuiu mais na TF-DBT, inclusive durante a fase de exposição e entre quem chegou se autolesionando. Passaram pela exposição 95% de quem concluiu a TF-DBT e 72% das pessoas sorteadas para ela: 62% fizeram exposição à invalidação traumática e 13%, a memórias de TEPT. Na DBT padrão, que permitia exposição para quem tinha TEPT e estava estável, ela foi feita em apenas 2 de 105 pacientes, embora cerca de 30 tivessem TEPT.

O que levo para a clínica

A primeira lição está na avaliação. Perguntar só pelo critério A deixa de fora boa parte do sofrimento no TPB: as ameaças sociais merecem o cuidado que dedicamos à violência física e sexual. A segunda está na exposição: os dados sugerem que ela pode entrar mais cedo, com preparação, também sem TEPT e com autolesão ainda presente, sem sinal de aumento do risco. Há cuidados antes de generalizar: quem atendeu no ensaio clínico tinha experiência prévia em DBT e treino específico.

A fala de Vonderlin desloca uma pergunta antiga da DBT: em vez de esperar que a pessoa esteja estável o bastante para olhar para o trauma, a TF-DBT procura prepará-la para isso desde o começo. É uma proposta muito recente: até onde pude verificar, sobre sua eficácia só o protocolo do ensaio saiu em periódico [7], e não encontrei estudos de outros grupos. A leitura do TPB pela lente do trauma é instigante e ainda precisa ser testada. Aguardo com curiosidade o que vem pela frente, e você?

Referências

[1] World DBT Association. (2026). World DBT Summit [Página do evento]. https://wdbta.org/events/

[2] Vonderlin, R., & Bohus, M. (2026, 29 de outubro). Trauma-focused DBT: Treating BPD from a trauma-focused perspective [Apresentação]. First 24 Hour World DBT Summit, World DBT Association, online.

[3] Bohus, M., Schmahl, C., Fydrich, T., Steil, R., Müller-Engelmann, M., Herzog, J., Ludäscher, P., Kleindienst, N., & Priebe, K. (2019). A research programme to evaluate DBT-PTSD, a modular treatment approach for Complex PTSD after childhood abuse. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 6, 7. https://doi.org/10.1186/s40479-019-0099-y

[4] Bohus, M., Dyer, A. S., Priebe, K., Krüger, A., Kleindienst, N., Schmahl, C., Niedtfeld, I., & Steil, R. (2013). Dialectical behaviour therapy for post-traumatic stress disorder after childhood sexual abuse in patients with and without borderline personality disorder: A randomised controlled trial. Psychotherapy and Psychosomatics, 82(4), 221-233. https://doi.org/10.1159/000348451

[5] Bohus, M., Kleindienst, N., Hahn, C., Müller-Engelmann, M., Ludäscher, P., Steil, R., Fydrich, T., Kuehner, C., Resick, P. A., Stiglmayr, C., Schmahl, C., & Priebe, K. (2020). Dialectical behavior therapy for posttraumatic stress disorder (DBT-PTSD) compared with cognitive processing therapy (CPT) in complex presentations of PTSD in women survivors of childhood abuse: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 77(12), 1235-1245. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2020.2148

[6] Kleindienst, N., Steil, R., Priebe, K., Müller-Engelmann, M., Biermann, M., Fydrich, T., Schmahl, C., & Bohus, M. (2021). Treating adults with a dual diagnosis of borderline personality disorder and posttraumatic stress disorder related to childhood abuse: Results from a randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 89(11), 925-936. https://doi.org/10.1037/ccp0000687

[7] Vonderlin, R., Boritz, T., Claus, C., Senyüz, B., Mahalingam, S., Schmelz, J., Knolle-Ventjeer, S., Santangelo, P. S., Ebner-Priemer, U. W., Schmahl, C., Margraf, J., Teismann, T., Lis, S., Kleindienst, N., McMain, S., & Bohus, M. (2025). Trauma-focused dialectical behavior therapy: Study protocol for a randomized controlled multi-center trial in online and face-to-face formats. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 12, 15. https://doi.org/10.1186/s40479-025-00294-3

[8] World Health Organization. (2019). International classification of diseases for mortality and morbidity statistics (11th rev.), 6B41 Complex post traumatic stress disorder. https://icd.who.int/browse11

[9] American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.). https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425787

[10] Neuner, F. (2023). Physical and social trauma: Towards an integrative transdiagnostic perspective on psychological trauma that involves threats to status and belonging. Clinical Psychology Review, 99, 102219. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2022.102219

[11] Vonderlin, R., Senyüz, B., Claus, C., Mahalingam, S., Schulze, A., Koch, S., Voderholzer, U., Schmahl, C., Margraf, J., Teismann, T., Kleindienst, N., Boritz, T., McMain, S., Bohus, M., & Lis, S. (2026). The role of different forms of adverse childhood experiences in borderline personality disorder: Results from a network analysis including clinical and non-clinical populations. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 13, 20. https://doi.org/10.1186/s40479-026-00356-0

[12] Linehan, M. M. (2010). Terapia cognitivo-comportamental para transtorno da personalidade borderline. Artmed. (Trabalho original publicado em 1993)

[13] Linehan, M. M. (2015). DBT skills training manual (2nd ed.). Guilford Press.

[14] Harned, M. S. (2022). Treating trauma in dialectical behavior therapy: The DBT prolonged exposure protocol (DBT PE). Guilford Press.

[15] Brewin, C. R., Dalgleish, T., & Joseph, S. (1996). A dual representation theory of posttraumatic stress disorder. Psychological Review, 103(4), 670-686. https://doi.org/10.1037/0033-295X.103.4.670

[16] Bohus, M. (2026, 3 de outubro). [Apresentação sobre a DBT focada no trauma]. I Congresso Brasileiro de DBT.