Andressa Quednau
Em nossa prática clínica diária, frequentemente nos deparamos com indivíduos cujas vidas parecem paralisadas por um sofrimento invisível, mas onipresente. Tratar pacientes com alta desregulação emocional, comportamentos autolesivos crônicos e ideação suicida exige de nós uma profunda compreensão analítico-comportamental. Ao mergulharmos nas formulações de caso e nas análises em cadeia, é comum esbarrarmos em um denominador comum e devastador: o Trauma.
Sabemos que não tratamos rótulos diagnósticos. Nós tratamos o sofrimento humano ancorado em contextos e mantido por funções comportamentais específicas. Com isso em mente, quando recebemos casos graves de Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) e TEPT Complexo (TEPT-C), a grande questão não é apenas o que causou a ferida no passado, mas sim: o que mantém o trauma vivo e ativo no presente, dias, anos ou décadas após o evento original?
A resposta a essa pergunta constitui o alicerce para intervenções baseadas em evidências, como o protocolo de Exposição Prolongada na Terapia Comportamental Dialética (DBT-PE) e o programa DBT-TEPT. Diferentes modelos teóricos contribuem para a compreensão de como o transtorno se cronifica, destacando aspectos complementares desse processo. Entre eles, sobressaem-se a teoria do processamento emocional [1], a teoria da aprendizagem inibitória e a teoria biossocial da desregulação emocional [2].
Embora partam de modelos distintos, eles convergem ao demonstrar que a persistência do quadro depende de processos de aprendizagem que perpetuam padrões de resposta ao perigo. Em sua essência, esse ciclo é retroalimentado pela ativação de memórias e estímulos associados ao trauma, pelo uso constante de estratégias de esquiva (reforçadas pelo alívio imediato que produzem) e, consequentemente, pela restrição de oportunidades para novas aprendizagens capazes de atualizar as expectativas de ameaça, favorecer a discriminação entre o passado e o presente e flexibilizar os repertórios desenvolvidos após o evento traumático [3].
De acordo com a Teoria do Processamento Emocional [1], o TEPT se desenvolve quando “estruturas de medo patológicas” são formadas após o trauma. Essa rede de trauma não guarda a memória como uma narrativa coerente do passado, mas como um aglomerado de impressões sensoriais, pensamentos e reações fisiológicas.
Gatilhos atuais e a experiência do falso alarme
O ciclo de manutenção se inicia no presente, quando a pessoa encontra gatilhos ou pistas do trauma (trauma cues). Esses gatilhos podem ser internos (memórias, pensamentos, sensações corporais, imagens) ou externos (pessoas, lugares, atividades, sons, cheiros). Esses estímulos, que hoje são objetivamente seguros, provocam uma cascata instantânea de reações intensas que são como as que se sentiu durante o terror original. Temos um sistema que funciona como se estivesse em perigo constante. O indivíduo vivencia, na prática, um “falso alarme”, entrando em um estado de intrusão no qual sente como se estivesse no “filme errado”, vivendo o trauma do passado como se fosse a sua realidade presente.
A inundação emocional é instantânea e avassaladora: pânico, vergonha, culpa, nojo e tristeza, acompanhadas de extrema reatividade fisiológica (taquicardia, sudorese, etc.). Diante dessa inundação emocional quase insuportável, o organismo fará o que qualquer organismo faz para sobreviver à dor aguda: tentar escapar. É aqui que entra o poderoso mecanismo de reforço negativo por meio da esquiva e da fuga. Aquilo que “protege” no curto prazo é justamente o que condena a um ciclo de fuga e esquiva que aprisiona o indivíduo em uma vida cada vez mais empobrecida no médio e longo prazos. O TEPT é mantido, paradoxalmente, pelos esforços da(o) própria(o) cliente para se proteger de mais sofrimento.
A armadilha da esquiva
A esquiva é definida como qualquer comportamento que reduza o sofrimento imediato ou aumente a sensação de segurança. Na clínica de pacientes com alta desregulação (como no Transtorno da Personalidade Borderline comórbido com TEPT), essa esquiva assume formas extremas. Como Martin Bohus [4] destaca, pacientes com TEPT complexo utilizam estratégias severas de fuga: automutilação, abuso de substâncias, exercícios físicos exaustivos, compulsão alimentar e purgação, e, de forma muito proeminente, a dissociação. A dissociação é uma estratégia que reduz drasticamente a atividade da amígdala e do hipocampo, bloqueando a experiência emocional ameaçadora.
A armadilha fundamental do TEPT reside no fato de que essas estratégias de esquiva “funcionam” brilhantemente no curto prazo. Elas proporcionam um alívio imediato e reduzem o sofrimento emocional daquele instante, sendo fortemente condicionadas por meio de reforço negativo. Contudo, a longo prazo, a esquiva constante é o verdadeiro combustível do transtorno.
A DBT frequentemente utiliza a “metáfora da bola de praia” para explicar as consequências da supressão emocional. Tentar bloquear e evitar as memórias traumáticas é como usar toda a sua força para manter uma bola de praia afundada na água; exige um éfóco exaustivo e, assim que o foco diminui ou o cansaço prevalece, a memória traumática “espirra” de volta para a superfície de maneira explosiva e incontrolável.
Ao fugir consistentemente dos gatilhos seguros, a esquiva impede que ocorra um novo aprendizado. O sistema nervoso do indivíduo é privado da oportunidade de descobrir que aquele estímulo temido, hoje, não representa perigo. Como o indivíduo escapa antes de perceber que poderia tolerar a situação sem que a catástrofe esperada se concretizasse, a rede de trauma é continuamente (re)consolidada, limitando as oportunidades de alegria e conexão interpessoal.
A evitação crônica não apenas mantém o alarme fisiológico ativado, mas também preserva intacto o segundo pilar de manutenção do TEPT: as crenças problemáticas (trauma learning) [3]. O trauma ensina lições cruéis. Se o indivíduo está sempre fugindo, ele nunca consegue testar a realidade para descobrir que essas lições podem estar equivocadas no contexto atual.
A literatura baseada em evidências, como o protocolo DBT PE [3], categoriza essas crenças problemáticas em três tipos principais:
- Crenças sobre si mesmo: O trauma frequentemente gera auto-ódio. O indivíduo passa a acreditar que é “mau”, “sujo”, “incompetente”, “indigno” e que a culpa pelo abuso ou trauma sofrido é sua. Sentimentos crônicos de vergonha e nojo ancoram-se na identidade da(o) sobrevivente.
- Crenças sobre os outros e o mundo: A pessoa traumatizada passa a ver o mundo através de lentes de perigo constante. As crenças cristalizam-se em “As pessoas não são confiáveis”, “O mundo é perigoso”, “As pessoas vão me rejeitar” ou “Preciso estar em alerta o tempo todo”.
- Crenças sobre as emoções: Para alguém que vive inundações de pânico e vergonha, as emoções tornam-se o inimigo. Eles desenvolvem a crença de que as “Emoções são prejudiciais”, “São intoleráveis”, ou “Se eu sentir algo, vou enlouquecer ou perder o controle”.
Sem o enfrentamento da esquiva, essas crenças ditam a vida da pessoa, restringindo seu mundo de forma severa e alimentando a desesperança crônica e a ideação suicida.
A influência do ambiente invalidante na autoinvalidação
Adotando uma postura analítico-comportamental integrada à teoria biossocial, a DBT reconhece que essas crenças problemáticas e o estilo esquivo muitas vezes se originaram e foram nutridos em um ambiente invalidante crônico [2]. A combinação de uma vulnerabilidade emocional biológica preexistente (alta sensibilidade e reatividade, com retorno lento ao estado de base) com ambientes que culpam a vítima pelos abusos, punem a expressão genuína do sofrimento e minimizam traumas vivenciados, ensina ao indivíduo que suas emoções são perigosas [2]. Esse histórico impulsiona a pessoa a internalizar o auto-ódio, a auto invalidação severa e a evitar sentir qualquer coisa, a qualquer custo.
Para que o TEPT entre em remissão, terapeutas devem guiar seus clientes a inverter o ciclo de esquiva. É o que fazem protocolos como o DBT PE [3] através da Exposição in Vivo (aproximação gradual de situações valorosas e pessoas seguras, mas evitadas na vida real) e da Exposição Imaginal (aproximação das memórias do trauma descrevendo-as em voz alta e em detalhes), seguidas do Processamento cognitivo. Através da exposição, promovemos o aprendizado corretivo com quebra da expectativa que livra a(o) cliente das intrusões das quais tanto necessitava fugir, além de aprender que o evento ficou no passado e que é sim capaz de tolerar as emoções relacionadas à memória. A exposição transforma a intrusão em uma memória dolorida do passado que não precisa mais invadir o presente.
Nós pedimos à(ao) cliente que abandone a esquiva e permaneça em contato com os estímulos dolorosos e as emoções aversivas sem recorrer à fuga ou dissociação. Este não é um pedido simples! A coragem necessária para enfrentar o terror demanda uma relação que promova segurança e senso de controle para a(o) cliente!
A aliança terapêutica como ambiente seguro de quebra de expectativas
Precisamos ter em mente que essas pessoas costumam ter um histórico de traumas interpessoais que as ensinou que as relações são perigosas, além de experiências de terror e impotência que destruíram o senso de poder, de escolha e até de pertencimento. E é exatamente aqui que a nossa atuação como terapeutas ganha força: a aliança terapêutica não é apenas um facilitador. Ela é o meio pelo qual a abordagem ocorre. As(os) clientes chegam esperando julgamento, invalidação e controle. Nós entregamos aceitação radical e validação em uma relação genuína entre iguais [2]. A aliança terapêutica deve ser em si mesma uma experiência de aprendizagem corretiva e de quebra das expectativas aprendidas nos ambientes traumatizantes.
O tratamento do TEPT em clientes complexos exige que unamos a compaixão e a empatia fenomenológica com a precisão clínica e comportamental, em uma clínica culturalmente sensível. Devemos equilibrar dialeticamente a aceitação de que o desejo de fugir da dor insuportável faz total sentido para o ser humano, com a insistência vigorosa de que a mudança, a quebra da esquiva, é um caminho para a liberdade. Nesse processo transformador, os falsos alarmes são desativados. O indivíduo descobre, não de forma lógica, mas através da experiência somática e comportamental, que as emoções terríveis não o destruirão, que ele não é o culpado, e que a memória pertence irrevogavelmente ao passado.
O equilíbrio dialético no manejo de alto risco
Para desativar a armadilha da fuga e esquiva, a(o) terapeuta DBT atua de forma genuinamente dialética. Primeiro, estrutura a(o) paciente com o treinamento de habilidades, fortalecendo sua capacidade de tolerar o desconforto [5]. Em paralelo, nutre uma aliança terapêutica radicalmente genuína e validante [2]. Pude ver Melanie Harned, a criadora da DBT PE, equilibrando aceitação e mudança em seus atendimentos através dos vídeos mostrados em suas aulas. Preciso anunciar que você também poderá aprender ao vivo e diretamente com ela, se for de seu interesse. Em setembro deste ano, a DBT BRASIL mais uma vez traz Melanie Harned ao Brasil. A DBT PE, nas palavras da criadora, foi desenvolvida para “tornar o tratamento efetivo para TEPT e disponível para pacientes de alto risco” [3].
Nessa jornada clínica profunda e desafiadora, cada cliente nos inspira profundamente com sua coragem de vir ao tratamento e confrontar seus traumas; indivíduos vulnerabilizados que, apesar de todo o histórico de dor, ousam ter a esperança na possibilidade de uma vida diferente da que eles conheceram até aqui. O tratamento eficaz do trauma na psicologia contextual não trata de apagar a história, mas sim de romper as correntes da esquiva para que as pessoas possam sair do aprisionamento imposto pelo TEPT e investir a sua energia para viver integralmente o presente, construindo um futuro com propósito e autonomia, a base sólida de uma vida que, sem dúvida, valha a pena ser vivida [2].
[1] Foa, E. B., & Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99.
[2] Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press.
[3] Harned, M. S. (2022). Treating Trauma in Dialectical Behavior Therapy: The DBT Prolonged Exposure Protocol (DBT PE). New York: The Guilford Press.
[4] Bohus, M. (s.d.). Martin Bohus DBT for Complex PTSD [Transmissão em vídeo]. European DBT Association.
[5] Linehan, M. M. (2018). Treinamento de habilidades em DBT: manual de terapia comportamental dialética para o paciente (2ª ed.). (D. Bueno, Trad.). Porto Alegre: Artmed.
