Camila Pires
A instabilidade emocional observada em pacientes com diagnóstico de Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) costuma tornar-se especialmente evidente nas relações interpessoais: é marcada por intensa reatividade emocional, frequentemente desencadeada pela interação entre vulnerabilidade emocional e ambientes invalidantes [1, 2].
Dentre os modelos de intervenção contemporâneos, a Terapia Comportamental Dialética (DBT) destaca-se como uma das principais abordagens estruturadas para responder a essa demanda, oferecendo diretrizes claras sobre a dialética entre a aceitação e a mudança [1, 2].
Embora esses padrões estejam descritos na literatura clínica, sua manifestação varia amplamente entre os indivíduos, não havendo uma forma única de vivenciar o transtorno. Para compreender como esses desafios à relação terapêutica se traduzem na prática clínica diária, realizei entrevistas semiestruturadas com psicólogos clínicos da abordagem [1].
A partir dos relatos que coletei, mapeei as habilidades terapêuticas que de fato contribuem para o fortalecimento da relação terapêutica e para a adesão ao tratamento [1]. Participaram três psicólogos clínicos da abordagem com experiência no atendimento a pacientes com TPB.
As entrevistas foram gravadas, transcritas e tiveram as respostas agrupadas em categorias de habilidades terapêuticas. Para a análise a seguir, priorizei as categorias citadas por pelo menos dois dos três entrevistados, comparando-as com a literatura da área [1].
Abaixo, elenco quatro pilares fundamentais que emergiram em comum dessas entrevistas:
O histórico de invalidação
As entrevistas evidenciaram que pacientes com diagnóstico de TPB frequentemente chegam ao consultório trazendo uma história de aprendizagem marcada por ambientes altamente invalidantes, ou seja, contextos que puniram, banalizaram ou rejeitaram suas expressões emocionais, dificultando o desenvolvimento de habilidades de regulação emocional [1, 2].
“Alguém que tem um histórico de invalidação total, eu vou ter que partir daí: uma rede de apoio nenhuma, um histórico de pessoas que só deram vários diagnósticos errados e não entenderam que aquilo era uma questão que era psiquiátrica”. — Terapeuta 3 [1].
Na clínica, essa dificuldade de regulação emocional pode se manifestar de diferentes formas, como dificuldades para manter a regularidade das sessões, mudanças frequentes de horário ou reações emocionais intensas [1, 3].
Dependendo das contingências da interação terapêutica, respostas do clínico que sejam excessivamente frias, rígidas ou pouco sensíveis à experiência emocional do paciente podem ser percebidas como novas experiências de invalidação, dificultando a adesão ao tratamento [1, 4, 5].
A função do comportamento
“Dentro daquele diagnóstico tem todos os tipos de pessoas possíveis, então não cuidamos do transtorno, cuidamos da pessoa. […] Nunca dizemos que uma pessoa é borderline, mas que tem um diagnóstico de Transtorno de Personalidade Borderline, porque ela não é o transtorno: é uma pessoa que, dentre várias coisas, tem algumas características”. — Terapeuta 3 [1].
Por parte do paciente, comportamentos como a idealização do terapeuta, a desvalorização da terapia ou momentos de agressividade verbal podem ser observados e representar desafios importantes para a condução do tratamento [1, 3]. As entrevistas revelaram que o manejo eficaz dessas situações exige do clínico o entendimento da função do comportamento do paciente [1, 6]. Em vez de reagir com o distanciamento ou com a punição que o paciente costuma receber fora do consultório, é recomendável que o terapeuta realize a análise funcional ao vivo [1, 6].
“Podemos manejar se estivermos atentos e entendermos a função disso”. — Terapeuta 1 [1].
Essa agressividade verbal pode ter a função de esquiva de um assunto doloroso ou refletir a busca por sinais de que o vínculo permanecerá disponível mesmo após momentos de tensão com o terapeuta [1, 6]. Discriminar essa função permite ao terapeuta acolher o sentimento legítimo, mas manejar a situação usando o próprio ocorrido como ferramenta terapêutica para modelar novas formas de expressão [1, 7].
Gerenciamento de crises
O comportamento autolesivo, com ou sem intenção suicida, e as ideações recorrentes podem surgir como tentativas de lidar com um sofrimento emocional vivido como intolerável [1, 2]. Nas entrevistas, os psicólogos apontaram que, diante do risco ou da ocorrência dessas crises, a prevenção e a contenção precisam ser imediatas, focando no acolhimento e na segurança do paciente [1, 8].
“Na hora que a pessoa está na ideação, não é hora de ficar fazendo análise, é hora de acolher, entender o que está acontecendo, entender que está muito difícil para ela e descer no buraco junto com ela”. — Terapeuta 3 [1].
As habilidades destacadas para esse manejo envolvem estratégias que conversam diretamente com a estrutura de linhas de cuidado da DBT [1, 2]:
- Consultoria telefônica: Estar disponível fora do horário de sessão para orientar o paciente no manejo de crises agudas, auxiliando na aplicação de habilidades de tolerância ao mal-estar antes que a autolesão ocorra [1, 2].
- Ativação de rede de apoio: Mobilizar familiares ou pessoas próximas para garantir o suporte e a monitoração do paciente em momentos de vulnerabilidade extrema [1, 9].
- Manejos emergenciais: Acionar serviços de emergência quando o risco à vida é iminente e não há outra rede de suporte disponível [1, 10].
Os limites e a postura do terapeuta
Outro dado valioso dessas entrevistas é a importância de retomar o contrato terapêutico sempre que comportamentos que comprometem o andamento da terapia começarem a se repetir [1, 3].
O terapeuta deve explicar claramente quais são os comportamentos pró-terapia esperados do cliente (como o preenchimento de diários ou o cumprimento de combinados), assim como as próprias responsabilidades nesse processo [1].
Por fim, atender pessoas com esse diagnóstico de TPB exige do terapeuta habilidades consistentes de regulação emocional, supervisão e manejo da relação terapêutica [1, 6]. A habilidade de reconhecer os próprios limites enquanto terapeuta é indispensável [1, 6].
“A habilidade que considero importante é a supervisão […]. E, ao máximo possível, ter maneiras de avaliar o que está acontecendo na terapia que sejam objetivas, com uso de instrumentos”. — Terapeuta 2 [1].
Nesse sentido, considerando a estrutura central e obrigatória da DBT, tanto o grupo de consultoria quanto a supervisão clínica cumprem papel importante, uma vez que funcionam como um espaço estruturado de suporte entre pares que ajuda o terapeuta a sustentar sua regulação emocional e a adesão ao modelo [1, 2].
Portanto, ter a clareza de até onde vai a sua capacidade de entrega, recorrendo à supervisão, ao grupo de consultoria ou realizando um encaminhamento ético quando necessário, é o que garante a responsabilidade e a eficácia da sua prática clínica [1, 6].
Em última análise, todo esse repertório está a serviço do propósito central da DBT: ajudar o paciente a construir uma vida que valha a pena ser vivida [2].
Referências
[1] PIRES, Camila de Oliveira. Habilidades terapêuticas necessárias ao tratamento de pacientes com Transtorno Bipolar e Transtorno de Personalidade Borderline. 2018. 146 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Psicologia) – Universidade Presbiteriana Mackenzie, São Paulo, 2018.
[2] LINEHAN, Marsha. Terapia cognitivo-comportamental para transtornos de personalidade borderline. Porto Alegre: Artmed, 2010.
[3] RANGÉ, Bernard. Psicoterapia Comportamental e Cognitiva de transtornos psiquiátricos. São Paulo: Psy, 1998.
[4] VANDENBERGHE, Luc; PEREIRA, Mychelle Borges. O papel da intimidade na relação terapêutica: uma revisão teórica à luz da análise clínica do comportamento. Psicologia, v. 7, n. 1, p. 127-136, 2005.
[5] ZAMIGNANI, Denis Roberto. O desenvolvimento de um sistema multidimensional para a categorização de comportamentos na interação terapêutica. Tese (Doutorado em Psicologia) – Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo, São Paulo, 2007.
[6] SOUSA, Ana Carolina Aquino de. O impacto sobre a pessoa do terapeuta no atendimento ao cliente borderline. Dissertação (Mestrado em Psicologia) – Universidade Católica de Goiás, Goiás, 2004.
[7] KOHLENBERG, Robert J.; TSAI, Mavis. Psicoterapia Analítica Funcional: criando relações terapêuticas intensas e curativas. Santo André: ESETec, 2006.
[8] FUKUMITSU, Karina Okajima. O psicoterapeuta diante do comportamento suicida. Psicologia USP, v. 25, n. 3, p. 270-275, 2014.
[9] MORAES, Antônio Bento Gonçalves de; ROLIM, Gustavo Sattolo; COSTA JR., Aderson Luiz. O processo de adesão numa perspectiva analítico-comportamental. Rev. bras. ter. comport. cogn., p. 329-345, 2009.
[10] FREITAS, Ana Paula Araújo de; BORGES, Lucianne Martins. Do acolhimento ao encaminhamento: O atendimento às tentativas de suicídio nos contextos hospitalares. Estudos de Psicologia, v. 22, n. 1, p. 50-60, 2017.
