Grupo Gradual
Ensinar uma criança com desenvolvimento típico a controlar os esfíncteres e pedir para ir ao banheiro já é um grande desafio, quando se trata de crianças com transtornos do desenvolvimento o desafio aumenta muito, já que os atrasos na linguagem expressiva e receptiva comprometem este aprendizado.
Este artigo visa apresentar algumas orientações gerais, de forma bem prática, para contribuir com este processo. Os procedimentos aqui apresentados são fruto de estudos e prática clínica em análise do comportamento aplicada e terapia ocupacional. Estas duas disciplinas devem atuar juntas no processo de desfralde, garantindo a costura analítico-comportamental e sensorial que embasa toda a intervenção com TEA. Estes procedimentos consistem em práticas baseadas em evidência científica, com eficácia comprovada tanto com crianças neurotípicas quanto crianças diagnosticadas com TEA.
Antes de mais nada, é preciso verificar se há questões físicas relacionadas ao controle dos esfíncteres a serem tratadas com medicamento, bem como verificar a necessidade de adição de suplementos de fibras à dieta da criança para um bom funcionamento do intestino. Afinal, ter o intestino preso ou sentir dor para defecar podem tornar essa situação aversiva e interferir no processo de desfralde.
Considerando que crianças com TEA podem estar usando medicações controladas, é importante também avaliar possíveis efeitos colaterais destas medicações sobre o funcionamento do intestino. Para coletar informações específicas sobre problemas relacionados ao controle de esfíncteres e uso do banheiro, o terapeuta pode pedir para a família preencher o THPQ – Questionário de Perfil de Hábitos de Higiene – Revisado (Beaudry-Bellefeuille, Lane, Ramos-Polo e Lane, 2019), que nos norteia se há questões sensoriais que impliquem no desfralde.
Outra dica importante consiste em apenas iniciar este treino em momentos não estressantes da vida da criança e nos quais a rotina esteja sendo mantida de forma previsível e estável, sem grandes alterações. Por exemplo, não é indicado iniciar este treino em um período em que a criança estará viajando, ou a família recebendo visitas ou, ainda, durante uma mudança de casa ou de cidade. A previsibilidade da rotina é fundamental para este aprendizado.
O treino apresentado aqui é composto de 5 passos. É importante destacar que o aplicador deve estimular sempre a autonomia da criança, de forma longitudinal nos 5 passos. O primeiro passo do treino consiste na linha de base, que tem como objetivo definir a frequência estimada com que a criança precisa ir ao banheiro durante o dia. Para isso, os adultos deverão monitorar se a criança fez xixi ou cocô na fralda, verificando-a a cada 30 minutos, em média, e registrando essa frequência. Nesta fase, recomendamos usar fraldas mais baratas e, sempre que tiver xixi ou cocô, já trocar a fralda para a criança ir discriminando a sensação de estar molhada. A troca de fralda deve ser feita com a ajuda da criança, ou seja, ela mesma deve tirar a fralda e jogar no lixo com a ajuda necessária do adulto.
Estas trocas de fraldas devem acontecer sempre no banheiro, é preciso ensinar a criança que tudo que for relacionado a xixi e cocô é feito no banheiro. O adulto pode, ainda, ajudar a criança a jogar o cocô feito na fralda no vaso, dar “tchau” para o cocô e dar descarga. Assim, ela vai aprendendo que lá é o local por onde o cocô “vai embora”. A partir desta linha de base, será definido o tempo necessário para que a criança seja levada até o banheiro nos passos seguintes do treino. A linha de base deverá ser realizada por um período de 1 a 2 semanas (considerando uma rotina estável da criança durante esse período).
O segundo passo pode ser chamado de treino de habituação, e tem como objetivo habituar a criança ao ambiente do banheiro e ao comportamento de fazer xixi/cocô no vaso sanitário. Para isso, é preciso garantir estímulos olfativos, visuais e táteis para tornar o banheiro um ambiente “amigável sensorialmente”. Ou seja, o banheiro deve ter sempre um cheiro bom, além de imagens e objetos do interesse da criança. Assim, estaremos manipulando variáveis antecedentes visando evocar comportamentos positivos em relação ao uso do banheiro e prevenindo comportamentos de fuga deste ambiente.
Nesta etapa sugerimos apresentar à criança, entre duas e três vezes ao dia, o vídeo-modeling (Charlop e Milstein, 1989; Haring et. al., 1987; Law, Maurren and Dutt; 2017; Vismara et. al., 2013; Wainer and Ingersoll, 2014), ou seja, vídeos de crianças fazendo xixi/cocô no vaso, que podem ser obtidos no youtube ou gravados com irmãos, amigos ou primos. Pode-se, ainda, apresentar social story (Gray, 1990; Gray e Garand, 1993; Thiemann e Goldstein, 2001), que consiste em um livrinho curto com uma imagem e uma frase curta por página sobre o procedimento de usar o banheiro.
Outro objetivo desta segunda etapa consiste emestabelecer valor reforçador para a resposta de ir ao banheiro. Para isso, inicialmente serão reforçadas as repostas de aproximação do banheiro (olhar para o banheiro, ficar perto da porta, etc.). Gradualmente será exigido que a criança se sente no vaso durante 2 minutos, duas vezes por período do dia, principalmente depois das principais refeições. Para manter a criança no banheiro devem ser usados objetos de seu interesse. A criança precisa gostar de fazer xixi e cocô no vaso. Para isso ela deve ficar no vaso vendo um livro que gosta, assistindo um vídeo, jogando no tablet ou brincando com algo de seu interesse. Além disso, é importante que o vaso sanitário seja confortável e seguro para a criança. Para isso, pode ser usado um redutor de assento e colocada uma plataforma sob seus pés. Com esses dois acessórios aumentamos a segurança da criança.
Se a criança resistir muito a sentar no vaso podemos forrar o redutor de assento com a fralda. Pode-se, ainda, começar estimulando que ela se sente no vaso com fralda e, gradualmente, ir tirando a fralda, deixando-a cada vez mais folgada até ela estar apenas forrando o assento do vaso (fading out). O passo 2 deverá ser realizado até a criança conseguir se habituar com o ambiente do banheiro e com os acessórios programados para o treino.
O terceiro passo consiste no treino de banheiro propriamente dito, ou seja, é quando vamos ensinar a criança a controlar os esfíncteres. Nessa fase será retirada a fralda durante o dia apenas. A criança deve passar a maior parte do tempo com roupas de baixo (Perez, Bacotti, Peters e Vollmer, 2020). É importante usar calcinhas/cuecas que permitem que a criança entre em contato com a umidade. A fralda da noite será mantida, mas deverá ser colocada quando a criança já estiver dormindo e retirada antes que ela acorde. Desse modo, a criança não percebe que dorme de fralda e diminuímos a probabilidade de ela “segurar” suas necessidades até a noite. Além disso é importante reduzir a quantidade de líquidos ingeridos a partir de 1h/1h30 antes de dormir.
A criança deve ser levada ao banheiro para fazer xixi na frequência definida na linha de base. Quanto a fazer cocô, a frequência é menor, então deve-se atentar para a hora do dia em que a criança costuma fazer e sempre, nesse mesmo horário, alguém a levar ao banheiro. Se, mesmo a partir da linha de base, não houver um horário fixo para o cocô, devem ser monitorados os comportamentos observáveis relativos ao cocô como: soltar gases, pôr a mão na barriga, ficar vermelho na face, ficar quietinho em um canto fazendo força, ficar de cócoras, etc. Quando o adulto observar estes comportamentos deve levar a criança ao banheiro imediatamente. Se a criança não demonstrar estes comportamentos observáveis, os adultos devem levá-la ao banheiro sempre após as principais refeições.
Se a criança sempre procura um mesmo local da casa para fazer cocô, deve-se levar algum estímulo deste ambiente para o banheiro, por exemplo: menos luz, um cantinho escondido, um local mais macio, etc.
Nesta etapa também vamos começar a ensinar a criança a pedir para ir ao banheiro. Ou seja, a cada vez que a criança for levada ao banheiro, o adulto apresentará a pista visual do banheiro junto com a dica verbal (ex.: “Banheiro”; “Xixi”; “Cocô”). Em seguida, o adulto deve dar a ajuda motora necessária para a criança pegar a pista visual, e, também, a ajuda necessária para a criança verbalizar “Banheiro”.Mesmo que a criança não fale nada ela deve ser levada ao banheiro.
Quando a criança fizer xixi ou cocô no vaso, o adulto deve mostrar a ela o que está dentro do vaso e reforçar o comportamento (reforço diferencial), ou seja, elogiar muito e dar a ela algo que ela adore (Perez, Bacotti, Peters e Vollmer, 2020). Pode até isolar um reforçador, ou seja, separar um brinquedo, vídeo ou alimento que ela goste para ela ganhar só quando fizer xixi ou coco no vaso. Neste caso, podemos usar um combinado visual como no modelo abaixo:
Quando a criança fizer xixi ou cocô na calça, o adulto deve evitar dar atenção para esse comportamento, afinal a atenção social pode reforçar e, assim, aumentar a probabilidade de ocorrência desta resposta. Se for apenas xixi, a criança deve ficar molhada por 2 a 3 minutos, de modo a expô-la a esta sensação, que pode se assemelhar a algo incômodo, aumentando a probabilidade de ela pedir para ir ao banheiro nas próximas oportunidades. Depois alguém deve trocar sua roupa no banheiro, sem falar sobre o fato de ter feito na roupa, novamente para evitar reforçar este comportamento com atenção. O cocô feito na calça deve ser jogado no vaso junto com a criança e, depois, pedir a ela que diga “tchau” para o cocô e dê descarga. Assim, ela vai entendendo que este é o local do cocô, que é por ali que ele vai embora.
É importante que sempre haja alguém responsável por esse procedimento o dia todo, executando estas orientações e registrando os dados. Por isso, a capacitação de pais e cuidadores é fundamental não só para este, mas para atingirmos todos os objetivos colocados na intervenção ABA com TEA (Bearss et. al., 2015; Reagon e Higbee, 2009; Wacker et. al., 2013). Assim, os registros deverão ser feitos por todos os membros da equipe e familiares que ficam com a criança, e levados para qualquer lugar que ela estiver. Por isso, sugerimos fazer uma apostila com estes registros e levar para todos os contextos da rotina da criança (registro bastão).
O quarto passo do treino consiste em ensinar a criança a pedir para ir ao banheiro espontaneamente. Para isso, a cada vez que a criança for levada ao banheiro, o adulto deverá apresentar a pista visual do banheiro, mas não disponibilizar a dica verbal (ex.: “Banheiro”). Nas horas em que a criança costuma fazer xixi e/ou cocô, o adulto deverá dar dicas sutis para a criança ir ao banheiro e apresentar para ela a pista visual com a imagem do banheiro, dando a ajuda motora necessária para a criança pegar a pista e verbalizar a palavra. À medida que a criança ficar sob controle da sua vontade (sensação interna) de fazer xixi e/ou cocô, o aplicador gradualmente deixa de dar a instrução/dica verbal para ela ir ao banheiro.
Finalmente, no passo 5 fazemos o treino da autonomia na execução de cada etapa do uso do banheiro: tirar e vestir a roupa, se limpar, dar descarga, lavar e enxugar as mãos. Para isso, utilizamos o procedimento de Task Analysis (Análise de Tarefas), ou seja, treinamos cada resposta que compõe a cadeia comportamental separadamente. O procedimento de ensino mais indicado é o encadeamento de trás para frente, que consiste em começar treinando a última resposta da cadeia comportamental, enquanto as respostas anteriores são feitas com ajuda física total. Quando esta última resposta estiver ocorrendo de forma independente, passamos a treinar a penúltima resposta da cadeia comportamental, e assim por diante.
Nesta etapa é importante utilizar roupas que a criança possa manipular facilmente. Cinturas de elástico funcionam bem. Para aumentar a autonomia da criança, vamos estimular que ela faça as tarefas sozinha. Para isso utilizamos ajudas motoras e pistas visuais, ao invés das dicas verbais (dizer o que ela deve fazer). Esta ajuda física e visual é melhor, pois pode ser retirada gradualmente, enquanto, com a dica verbal, a criança ficaria sempre dependente de um cuidador por perto dizendo o que ela deve fazer no momento.
As imagens podem ser fotos da própria criança executando cada etapa da tarefa ou imagens da internet (como as disponíveis no site: http://autismoprojetointegrar.com.br/). As imagens abaixo foram produzidas pelo Renato Carlos, membro da equipe da Gradual.
As fotos de cada etapa devem ser plastificadas e fixadas com velcro em uma parede do banheiro. Antes de a criança realizar cada etapa da tarefa, o adulto deve mostrar a ela a foto da etapa e, se precisar, dar ajudas motoras para ela executar cada ação.
As dicas motoras devem se basear no procedimento de prompt flexível (Cengher & Fieup, 2016; Leaf et. al., 2016), isto é, o aplicador deve usar, em cada atividade, a hierarquia de dicas mais adequada tendo em vista o perfil da criança e o objetivo do treino, por exemplo: se o treino envolve uma habilidade completamente nova para a criança, o ensino deve evitar o erro e, para isso, a hierarquia de dicas deve ser most to least, ou seja, começando da ajuda ou dica mais intrusiva e reduzindo a ajuda ou dica gradualmente, até a criança responder de forma independente; mas se o treino envolve uma habilidade que a criança já tem, mas precisa ser fortalecida, mantida e generalizada, a hierarquia de dicas deve ser least to most, ou seja, da menos intrusiva para a mais intrusiva, tentando dar a menor ajuda possível e, aumentando a dica caso a criança não consiga responder.
Sempre que a criança fizer algo adequado devemos elogiá-la muito (reforço social) e consequenciar seu comportamento com algo que ela goste ou se interesse (reforços arbitrários). Esta consequenciação positiva aumenta a chance de o comportamento correto se repetir no futuro. Por exemplo, o cuidador pode usar um brinquedo que ela goste para reforçar o comportamento de lavar as mãos, isto é, ele pede que a criança molhe as mãos com uso da pista visual na sequência, se ela responder com ou sem ajuda o cuidador disponibiliza o brinquedo por alguns segundos. Em seguida, o cuidador retira o brinquedo e dá mais uma instrução com pista visual. Com isso a hora de usar o banheiro torna-se prazerosa e a criança vai adquirindo autonomia.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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Cengher M, Shamoun K, Moss P, Roll D, Feliciano G, Fienup DM. A Comparison of the Effects of Two Prompt-Fading Strategies on Skill Acquisition in Children with Autism Spectrum Disorders. Behav Anal Pract. 2015 Nov 9;9(2):115-25. doi: 10.1007/s40617-015-0096-6. PMID: 27606243; PMCID: PMC4893031.
Charlop MH, Milstein JP. Teaching autistic children conversational speech using video modeling. Journal of Applied Behavior Analysis; 1989. [22:275–285].
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Haring TG, Kennedy CH, Adams MJ, Pitts-Conway V. Teaching generalization of purchasing skills across community settings to autistic youth using videotape modeling. Journal of Applied Behavior Analysis; 1987. [20, 89-96].
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Leaf, J. B., Leaf, R., McEachin, J., Taubman, M., Ala’i-Rosales, S., Ross, R. K., Weiss, M. J. (2016). Applied behavior analysis is a science and, therefore, progressive. Journal of Autism and Developmental Disorders, 46(2), 720–731.
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Thiemann KS, Goldstein H. Social stories, written text cues, and video feedback: effects on social communication of children with autism. Journal of Applied Behavior Analysis; 2001. [34(4), 425–446].
Vismara LA, McCormick C, Young GS, Nadhan A, Monlux K. Preliminary findings of a telehealth approach to parent training in autism. J Autism Dev Disord. 2013 Dec;43(12):2953-69. doi: 10.1007/s10803-013-1841-8. PMID: 23677382.
Wacker, D. P., Lee, J. F., Dalmau, Y. C., Kopelman, T. G., Lindgren, S. D., Kuhle, J., Pelzel, K. E., Waldron, D. B. (2013). Conducting functional analyses of problem behavior via telehealth. Journal of Applied Behavior Analysis, 46(1): 31-46, doi: 10.1002/jaba.29.
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Sites consultados:
Mini-currículos dos autores:
Claudia Romano Pacífico – Possui graduação em psicologia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (2003) e mestrado (2005) e doutorado (2014) em Psicologia Experimental: Análise do Comportamento pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Atualmente é diretora – Gradual-Grupo de Intervenção Comportamental, atuando principalmente nos seguintes temas: análise do comportamento, inclusão do autista na escola, autismo, educação especial e atendimento clínico de crianças.
Leila Bagaiolo – Possui graduação em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (2000), mestrado em Psicologia Experimental: Análise do Comportamento pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (2003) e doutorado em Psicologia (Psicologia Experimental) pela Universidade de São Paulo (2009). Atualmente é diretora, enquadramento funcional: psicologa – GRADUAL-GRUPO DE INTERVENÇÃO COMPORTAMENTAL, supervisão análise do comportamento da Universidade Federal de São Paulo e colaboração como analista do comportamento da Universidade de São Paulo. Tem experiência na área de Psicologia, com ênfase em Processos de Aprendizagem, Memória e Motivação, atuando principalmente nos seguintes temas: análise do comportamento, autismo, leitura, educação especial e matching to sample.
Juliana Godoi – Possui graduação em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (2006), Mestrado em Psicologia Experimental: Análise do Comportamento pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (2009). Atualmente é Psicóloga da Equipe de Viagem da Gradual – Grupo de Intervenção Comportamental.
Caroline Sato – Terapeuta Ocupacional pela Universidade do Estado do Pará, especialista em Pediatria pela Escola de Saúde Publica do Ceará, Pós graduanda em Transtorno do Espectro Autista, formações complementares em Análise do Comportamento Aplicada, desenvolvimento infantil, protocolos e testes de avaliação e na abordagem de integração sensorial.
