Débora Finkler Teles
A época do fim do ano, que para muitos é a mais esperada, para alguns pacientes pode ser um período sombrio, e por muitas razões. Diversos textos na internet refletem sobre os sentimentos de tristeza e arrependimento que resultam da constatação de que pouco se realizou no ano que chega ao fim. Mas não é disso que iremos falar. Vou dividir com vocês alguns motivos que podem estar relacionados ao aumento da vulnerabilidade de pacientes com desregulação emocional nesse período do ano e como, objetivamente, a DBT lida com essas questões. Na semana passada a Tamires Pimentel abordou o manejo do período de férias na DBT e hoje veremos como lidamos com os riscos que podem surgir durante as festividades.
Com a chegada do mês de dezembro as comemorações do fim do ano se aproximam. Natal, Ano Novo, férias!! Para a maioria das pessoas essas datas remetem a bons sentimentos e são esperadas com entusiasmo. É bem possível que esse seja o clima para muitos terapeutas, pois o descanso e os momentos em família se aproximam. Inclusive, aproveito a ocasião para expressar que nós da equipe de colunistas da DBT estamos comemorando o nosso primeiro Natal no Comporte-se e o nosso sentimento é de felicidade pelas trocas de conhecimento que foram feitas até aqui. Sentimo-nos realizados com a missão de levar a DBT para muitas pessoas, enriquecendo as suas vidas. E você é parte disso, caro leitor!
Nós terapeutas talvez estejamos contentes e aliviados com a chegada de dezembro, pois assim como para muitos, o fim do ano significa a proximidade do descanso, de tempo livre, de poder viajar, de passar mais horas com a família e de encontrar as pessoas amadas nos rituais de celebração, sejam esses religiosos ou laicos, como o Natal e o Réveillon. Apesar de ser uma época esperada para muitos, para outros esse período pode ser difícil, despertando sentimentos muito diversos nas pessoas de acordo com o significado construído a partir das experiências prévias de cada um.
Imagem reprodução/youtube
Festividades nem tão festivas
Como terapeutas, precisamos estar preparados para empatizar com aqueles pacientes que, devido à história de desregulação emocional e de um ambiente invalidante, podem não ter tanto o que comemorar. Para começar, a aura de amor e de harmonia familiar retratados comumente nos comerciais natalinos podem expressar uma realidade que representa exatamente o que eles não tiveram e possivelmente não têm. O contraste entre essas representações felizes e sua história de conflitos familiares pode tornar esse período pesado, e não alegre, como se esperaria. Medo e tensão ligados a um temor de que brigas aconteçam nas reuniões familiares também podem contribuir para um aumento de vulnerabilidades e do risco de comportamentos autolesivos naqueles que usam essas estratégias como forma de regular sua emocionalidade acentuada.
Outro aspecto que pode impactar os pacientes resulta do seu déficit de habilidades nos relacionamentos e na construção do autogerenciamento. A desregulação emocional e a oscilação entre os polos de passividade ativa e competência aparente contribuem para que eles contem com uma rede social mais restrita e com vínculos menos estáveis. As férias da escola, faculdade ou trabalho podem representar um período de maior isolamento e solidão, sem a construção de muitos momentos gratificantes durante o tempo livre.
Imagem Alex Regis
Tanto a ocorrência dessas situações de maior isolamento e de sentimentos de vazio, quanto à exposição a bebidas e mesmo a comidas em excesso nesse período de festas podem facilitar a ocorrência de outros problemas, especialmente se considerarmos a comorbidade com abuso de álcool, de outras substâncias e de transtornos alimentares entre pacientes com o Transtorno de Personalidade Borderline. É tempo de tomar algumas precauções.
Como lidar com as vulnerabilidades dos pacientes nesse período?
Para todo problema há uma solução. Então não se preocupe demais, pois a DBT sempre tem uma estratégia. Entretanto, todas as estratégias da DBT para lidar com crises começam a ser construídas muito cedo no tratamento.
No caso de todo esse contexto de festas e do possível aumento dos fatores de vulnerabilidade dos pacientes, a solução está em algo que se chama Plano de Enfrentamento de Crises, um passo a passo construído em sessão que orienta o paciente o que fazer quando uma crise está começando para evitar seu aumento ou problemas maiores. Esse plano deve ser feito já no início do tratamento. Quando avaliamos um paciente para tratar com DBT, investigamos todo seu histórico de comportamentos que constituirão as metas prioritárias – comportamentos autolesivos de toda ordem, relacionados ao suicídio, incluindo ideação, comportamentos altamente incompatíveis com uma vida equilibrada e capaz de proporcionar felicidade, além dos comportamentos que interferem no andamento do tratamento. Há pacientes que apresentam esses comportamentos frequentemente e, para esses será obvio construir o Plano de Crises. Mas chamo a atenção para aqueles pacientes que há muito não apresentam esses comportamentos, seja pela evolução da terapia ou pelo desenrolar natural da sua situação. Esses pacientes, que tem desregulação emocional, mas que não apresentam comportamentos tão disfuncionais no presente, também precisam ter um plano para possíveis crises.
Um Plano de Enfrentamento de Crises deve: 1) identificar sinais de alarme (vistos em terapia individual, como os pensamentos de desesperança e suicidas, impulsos de realizar autolesão, beber, etc.) 2) identificar estratégias que envolvam aumentar a capacidade de lidar com a situação, sem envolver outras pessoas (devem estar listados claramente no plano, como “tocar violão”, “ouvir música”, “ver TV” e podem ser extraídos do treino de habilidades e experimentados previamente enquanto estratégia com a orientação na terapeuta individual); 3) apresentar estratégias de distração e situações sociais (para aumentar o senso de pertencimento e normalidade); 4) indicar as pessoas da rede social para pedir ajuda direta (avaliados quanto à adequação do suporte que podem disponibilizar e com contato prévio estabelecidos durante a terapia); e 5) orientar sobre os profissionais para pedir ajuda, incluindo telefones de entidades que oferecem suporte ( incluímos aqui o coaching telefônico da DBT e o fato de que a expectativa do paciente quanto ao uso dos serviços de saúde, como o suporte telefônico que houver na comunidade e outros, devem ser trabalhados previamente em terapia) (Stanley & Bown, 2012).
É importante perceber que a ligação para o terapeuta só ocorre após outras alternativas terem sido esgotadas. O coaching telefônico pode gerar muitas dúvidas para terapeutas iniciantes e receio quanto ao seu uso de forma indiscriminada por parte dos pacientes, sobretudo em meio a uma crise. Entretanto, o uso das ligações telefônicas como coaching na DBT também segue determinadas indicações e restrições, as quais devem ser trabalhadas em sessão com o paciente para que ele entenda quando e como usar essa ferramenta (Linehan, 2010).
Como vimos, o item dois do plano de intervenção em crises de Stanley & Bown, (2012) requer o uso de recursos pessoais para gerenciar a crise. Nesse ponto entra o uso das habilidades aprendidas no módulo de treino de habilidades em grupo, as quais devem sempre ser trabalhadas em conjunto com a terapia individual para que funcione, pois não é um tratamento a parte, mas um modulo que integra o todo do tratamento. Além disso, ensinar ao paciente como ter um autocuidado eficaz e como lidar com a rede de saúde que dispõe também fazem parte do tratamento (Linehan, 2010).
Outras estratégias importantes que contribuem no manejo das situações de crise envolvem as combinações já estabelecidas no Contrato de Tratamento, assim como a observação dos limites pessoais. Esses dois pontos ajudam a definir o que é esperado do paciente na DBT e o que o paciente pode esperar do terapeuta e do tratamento. A clareza quanto aos limites pessoas do terapeuta devem ser estabelecidos de previamente, de modo que possam ser observados ao longo do tratamento, como uma forma de prevenir o esgotamento do terapeuta e também para ajudar o paciente a compreender os limites naturais que as outras pessoas têm e que não são ditas tão claramente na vida real. É muito importante compreender que todas essas estratégias compõem um grande plano de resolução de problemas, que é o tratamento com DBT (Linehan, 2010).
Por fim, queremos salientar que seguindo os passos da DBT, a época de festas passa a ser mais um desafio e uma oportunidade de colocar em prática tudo o que o paciente e o terapeuta vêm construindo conjuntamente. É um período a ser previsto como qualquer outro capaz de acarretar em aumento de vulnerabilidade do paciente. Sem susto, sem preocupação excessiva. Siga a DBT e aceite que a melhora é gradual e depende muito de limites claros, que correspondem ao controle de contingências oferecido pelo tratamento. Obrigada por nos acompanhar até aqui e Boas Festas a todos! Nos vemos no próximo ano!
Linehan, M . M. (2010). Terapia cognitivo-comportamental para o transtorno da personalidade borderline. (R. C. Costa & M. O. Pereira, Trad.). Porto Alegre: Artmed. (Original publicado em 1993).
Stanley, B. & Bown, G. K. (2012). Safety Planning Intervention: A Brief Intervention to Mitigate Suicide Risk. Cognitive and Behavioral Practice, 19, pp. 256-264.
