Tamires Pimentel Souza
Queridos leitores, é com muita alegria que compartilho esta escrita com vocês! Como devem saber, o Comporte-se reuniu uma equipe de profissionais e pesquisadores da Terapia Comportamental Dialética (DBT) para uma seção específica de publicações sobre DBT, é um orgulho e uma linda responsabilidade fazer parte deste time. Orgulho em dobro por este projeto ser parte de um canal de comunicação tão sério e engajado com a Análise do Comportamento como é o Comporte-se. Obrigada Esequias Caetano por toda sua dedicação e competência na condução deste trabalho!
Após a excelente trilogia de artigos sobre desregulação emocional escrita pelo querido colega Vinícius Dornelles, o objetivo deste segundo texto da Coluna de DBT é retomar os conceitos do Modelo Biossocial e direcionar aspectos-chave do tratamento em DBT à luz da arte. Confesso que, pessoalmente, adorei esta proposta, e já de início, as ideias fervilhavam em minha cabeça. Há tantos livros, músicas e filmes que ilustram o cenário da desregulação emocional… Mas não foi tão simples assim. Dentre as opções, escolhi um filme que retratasse da forma mais clara e menos estereotipada possível (embora seja este o principal desafio na maioria das produções artísticas) o contexto em que as dificuldades na regulação emocional se desenvolvem e se apresentam. E o escolhido da vez foi: O Lado Bom da Vida (2012).
Embora não seja lá um título muito dialético, a história dá conta de trazer a antítese e fazer a síntese que o terapeuta DBT tanto busca. Trouxe este filme por ele fugir um pouco do estilo “sofrimento Tarantino”, ou, de forma mais descritiva, por não ser tão explícito e por vezes exagerado, o que, muitas vezes, acaba reforçando a estigmatização do transtorno mental através da cultura. A obra consegue trazer de forma mais fluída o que é a vida de quem sofre e quais influências o ambiente exerce na manutenção dos comportamentos, além de conter a leveza de uma comédia sem ser invalidante.
A narrativa traz Pat Solitano Jr., um ex-professor de história que, aos seus trinta e poucos anos, passa oito meses internado em um hospital psiquiátrico após ter agredido o amante de sua, até então, esposa. O filme começa a partir de sua saída da internação, e sua incessante busca por reatar o casamento com Nikki.
Pat vai para a casa dos pais: um senhor com vício em apostas nos jogos de futebol americano e uma senhora que, a seu modo, media os conflitos familiares. O pai do personagem apresenta alguns comportamentos que sugerem a ocorrência de Transtorno Obssessivo-Compulsivo (TOC) e desregulação emocional, representados através de suas extremas necessidades de ter seu lenço da sorte, controles remotos alinhados na mesa, e a presença do filho como fatores indispensáveis à vitória de seu time, além de ser proibido de freqüentar estádios de futebol por ter batido em muitas pessoas. Em um destes episódios em que o filho não ficou até o fim de um jogo e o time perdeu, Pat Sr. esbravejou: “Você perdeu! Arruinou tudo, seu inútil! Seu fracassado!”. Nosso personagem central também tem um irmão que não mora com os pais, é casado e bem sucedido profissionalmente.
Revisitando os fatores etiológicos da desregulação emocional global no modelo biossocial proposto por Linehan (2010), a Vulnerabilidade Emocional e os Ambientes Invalidantes são o palco e o cenário de nossa análise funcional. Entendendo a desregulação emocional do pai do personagem, é possível reconhecer um padrão biológico associado, tanto pai quanto o filho tem em seu repertório os comportamentos de gritar e bater em outras pessoas, o que é descrito por Pat como um jeito de ser “explosivo”. Em determinado momento do filme ele diz: “Não sou um cara explosivo. Meu pai é explosivo. Eu não sou assim”. Porém, no decorrer da história esta percepção se modifica e assume algum grau de identificação e aceitação.
Ainda analisando a existência de uma predisposição biológica, percebe-se a ocorrência das três características básicas da Vulnerabilidade Emocional no personagem central, quais sejam: sensibilidade aumentada aos estímulos, ativação intensa da experiência emocional, e lento retorno ao nível basal. (Dornelles & Sayago, 2015; Linehan, 2010). Em vários momentos, Pat ativa-se subitamente, seja ao ler o trecho de um livro ou ao ouvir a música de seu casamento na recepção do consultório de seu terapeuta. Em ambas as situações, tem uma rápida subida de sua onda emocional, e mesmo seguida de comportamentos funcionalmente reguladores desta intensidade (atirando um livro pela janela, quebrando o vidro, ou destruindo objetos na recepção de terapia), demonstra dificuldade em retornar ao nível de calma.
Cabe salientar que, quando falamos em desregulação emocional, não nos referimos apenas a emoções avaliadas como desagradáveis, como a raiva e a tristeza. Em muitas situações, a emoção em questão pode ser alegria ou o amor, e ainda assim, causarem prejuízos a quem não consegue regulá-las. Nosso personagem em questão realizou diversas ações embasadas em sua euforia, como realizar leituras exaustivas de bibliografias recomendadas por sua ex-mulher, ir ao quarto dos pais às 4h da manhã para discutir a obra de Hemingway, além da notável energia física e fala acelerada. A impulsividade representada em muitos comportamentos de Pat reflete sua vulnerabilidade emocional, mas também sua inabilidade em regular as emoções, função esta, que, dentre outras, não foi fornecida por seu ambiente na infância e adolescência. Mais a diante retomarei a discussão sobre a aquisição e generalização de habilidades.
Conforme trazido no último artigo desta seção de DBT, os Ambientes Invalidantes correspondem à outra variável que compõe a complexa transação para que ocorra desregulação emocional global. Em dado momento do filme, o pai de Pat sugere não ter sido tão presente durante a infância do filho, afirmando que não sabia como lidar com seus comportamentos e, por isso, passava mais tempo com seu irmão. Como relações transacionais se afetam de forma mútua, é possível que os comportamentos de um e outro tenham se reforçado de forma recíproca, constituindo o cenário de invalidação. A mãe de Pat, pouco citada nesta análise, ora assume uma postura de expectadora, ora realiza intervenções que negligenciam o contexto de crise, como, por exemplo, falando que fez canapés durante uma briga entre o marido e o filho. A intenção de seus comportamentos claramente é ajudar, apaziguar os ânimos, encerrar a briga com um elemento, ao que parece, reforçador a ambos. Porém, a função acaba sendo invalidante. A passividade como característica interpessoal da mãe do personagem prejudica o repertório de habilidades de Pat.
A invalidação entendida em último grau como não aceitar a experiência privada do outro, podendo para isso, rejeitar, punir, banalizar, criticar ou ignorar as manifestações subjetivas deste (Linehan, 2010; Linehan, Dexter-Mazza, 2009), pouco foi trazida no filme em referência ao período de desenvolvimento de Pat. Porém, as experiências invalidantes retratadas no contexto atual assumem atualizações expressas em diferentes formas. Em vários momentos os pais pedem que o filho se acalme em um nítido momento de crise intensa. Talvez esta seja a forma mais pura de “boa intenção invalidante” que todos nós fazemos. Afinal, quem nunca pediu para alguém em meio a uma onda de desregulação emocional se acalmar com um famoso: “Relaxa!”? Neste ponto, quero salientar que, de forma alguma a família de Pat é mal intencionada ou “vilã” nesta história. Muito pelo contrário, percebe-se o quanto acolhem, se preocupam e tentam ajudar este filho, tudo isso com as habilidades que têm. É invalidante exigir do outro o uso de habilidades que não aprendeu.
O ambiente invalidante também é retratado por julgamentos e preconceitos dos vizinhos e pessoas próximas de Pat, principalmente quando ele se torna amigo de Tiffany, uma mulher jovem, bonita e que é conhecida por seus comportamentos sexuais impulsivos. Em uma das cenas acontece o seguinte diálogo:
– (amigo): Ela é maluca, cuidado. Faz muita terapia”.
– (Pat): Também faço, o que quer dizer? Sou maluco? Pare de julgar os outros!”
– (amigo): Só quero ajudá-lo!
Forma de invalidação que, infelizmente, não é nada distante da realidade. O estigma que se tem a respeito de quem faz psicoterapia já diminuiu muito, mas ainda é uma luta constante enfrentada pela classe profissional e, principalmente, pelas pessoas que dela possam precisar, ou seja: todos nós.
Embora os artigos anteriores tenham explicado perfeitamente o complexo grau de transação que ocorre entre Vulnerabilidade Emocional e Ambientes Invalidantes, gostaria de frisar o quanto a teoria biossocial não se trata de um modelo interacionista, e sim, de efeito mútuo e transformador entre as variáveis em questão. No caso do filme, é tanto possível que os aspectos biológicos de Pat tenham desenvolvido uma forma relacional invalidante em sua família, quanto o contrário, que o ambiente invalidante tenha reforçado a vulnerabilidade emocional do filho. O mais provável é que tenha sido as duas coisas, e este é o modelo transacional proposto por Linehan (2015).
Direcionando a análise a alguns aspectos-chave do tratamento em DBT, um dos pontos a serem trabalhados com Pat seria a sua adesão ao tratamento auxiliar de farmacoterapia, visto que há uma negativa constante de sua parte em usar as medicações necessárias. Ele refere que pensa mais claramente sem elas e quando as toma fica muito inchado, por isso prefere melhorar fazendo exercícios físicos e “sendo positivo”, vendo o lado bom das coisas. O grande problema é que as estratégias escolhidas não funcionam para a aproximação das suas metas e valores. Os comportamentos impulsivos continuam e suas metas de voltar a trabalhar e retomar o casamento fracassam. A psicoeducação é essencial neste processo, entender o que se passa consigo mesmo modifica a relação do paciente com seu passado, e ajuda a direcionar presente e futuro à vida que ele gostaria de viver.
Ao ter uma avaliação diagnóstica adequada e sendo psicoeducado sobre isso, Pat pode dar sentido a muito do que tinha vivido, pode perceber que enfrentou sua desregulação emocional a vida toda, e mais, o fazia sozinho, sem ajuda e, basicamente, sofrendo o tempo todo. Ele fala: “era muita coisa pra enfrentar, ainda mais sem saber o que acontece. Agora eu sei. Mais ou menos”.
Uma das questões mais importantes ao terapeuta DBT é a postura validante e atenta, além de não pressupor causas e soluções, e por isso, a análise em cadeia dos comportamentos passa a ser uma companheira constante do trabalho terapêutico (Linehan, 2010). Na história, o tratamento de Pat não segue a Terapia Comportamental Dialética, logo, não se espera a representação das intervenções. Mas usando o filme para ilustrar o caminho do que seria efetivo, trago a discussão do terapeuta do personagem. Dr. Patel demonstra ser validante em alguns momentos, e até direciona o paciente a possíveis formas de enfrentamento. Porém, no seguinte diálogo representa o que seria uma intervenção invalidante:
– (Dr. Patel): Crie uma estratégia. Precisa ter uma estratégia. Precisa identificar os sentimentos surgindo em você, ou voltará para Baltimore. Procure um lugar tranquilo e consiga paz interior como puder.
– (Pat): Falar é fácil.
– (Dr. Patel): Tem que fazer, não tem escolha.
Dizer a um paciente que faça algo sem que ele saiba fazer é pouco empático. É possível que a resolução de problemas e o reconhecimento das emoções/regulação emocional sejam alguns dos déficits comportamentais de Pat, por isso não faz sentido dizer que ele precisa fazê-los ou será internado, sem antes ensiná-lo como se faz. O terapeuta DBT estará atento a estas possibilidades, e identificando o déficit comportamental através da análise em cadeia, se fará uma análise de soluções em que, o treino das habilidades específicas é essencial à mudança desejada. A aquisição, treino e generalização das habilidades de consciência plena, regulação emocional, eficiência interpessoal e tolerância ao mal-estar são cruciais ao tratamento em DBT. Não é possível dizer que o tratamento é efetivo sem este módulo.
Por fim, uma das cenas mais emblemáticas ao filme, e especialmente ao tema desta seção, é a fala de Pat sobre Tiffany em sua sessão de terapia:
– (Pat): Ela disse que não é mais vadia, mas que gosta dessa parte dela, assim como de todas as outras, e perguntou se posso dizer o mesmo.
– (Dr. Patel): E pode?
– (Pat): Com tanta maluquice e tristeza? Pirou?
A aceitação de Tiffany era algo absurdo para Pat, e ele considerava ainda mais absurdo aceitar sua própria “maluquice e tristeza”, afinal, é algo que parece incoerente, não é mesmo? Aceitar o desconforto? Não, isso definitivamente não levará a ser feliz…
Eis o grande paradoxo, a dialética fundamental de todo o tratamento DBT: aceitação e mudança, dois opostos que andam de mãos dadas. Não um depois do outro, e sim juntos. Logo que se conheceram, Pat e Tiffany identificaram padrões comuns entre eles, mas mesmo percebendo estas semelhanças, ele se sentia punido injustamente se comparado à amiga. Ela, que reconhece as próprias oscilações de humor como intensas, não se orgulha dos seus comportamentos, mas ainda assim, demonstra gentileza consigo e com sua história, e isso permitiu mudanças importantes em sua vida.
Queridos, foi um prazer, de verdade, dividir este olhar com vocês. Tantas outras questões poderiam ser ainda discutidas pela lente da DBT, e isso que analisamos o filme e não o livro em que ele foi originalmente inspirado. Espero que o texto tire algumas dúvidas, gere tantas outras, e que tenha contribuído de alguma forma à vida de quem leu. O estigma sobre quem vive com desregulação emocional ainda é grande, que possamos pouco a pouco “destreinar” o olhar viciado na invalidação, assumindo uma postura não julgadora e respeitosa com o outro. Para quem já viu o filme, vale a reprise. Para quem não o viu, eis a dica! A esta altura, a enxurrada de spoilers já foi dada (sorry!), mas o último e mais importante deles, deixo para que vocês assistam até o final do filme. Até a próxima!
Referências:
Dornelles, V. G., & Sayago, C. W. (2015). Terapia Comportamental Dialética: Princípios e Bases do Tratamento. In: Lucena-Santo, P., Pinto-Gouveia, J., & Oliveira, M. S. (Orgs.). Terapias Comportamentais de Terceira Geração: Guia Para Profissionais. Novo Hamburgo: Sinopsys.
Linehan, M. M. (2010). Terapia Cognitivo-Comportamental Para o Transtorno da Personalidade Borderline. Porto Alegre: Artmed.
Linehan, M. M.; Dexter-Mazza, E. T. (2009). Terapia Comportamental Dialética para Transtorno da Personalidade Borderline. In: Barlow, D. H.(Org). Manual clínico dos transtornos psicológicos: tratamento passo a passo. Porto Alegre: Artmed.
