Lucas Luciano Barreto
Os casos descritos aqui são compostos, com detalhes alterados para preservar sigilo.
Em um final de tarde recebo uma cliente para sua sexta sessão de terapia. Como de costume, ela apresenta todas as tarefas da semana realizadas com afinco. Genuinamente feliz com sua dedicação e com um sorriso animado digo a ela “Uau! Você fez todas as tarefas da semana! Inclusive aquela que a gente pensou que seria difícil! Meus parabéns!”. Praticamente sem mover um músculo da face, exceto os necessários para a fonação, ela responde “Obrigada”. E a sessão esfria a partir de então. As respostas encurtam, o olhar escapa, o corpo fica imóvel. Dez minutos depois ainda me vejo procurando o ponto em que perdi o fio.
Você já sentiu a sessão esfriar assim nas suas mãos.
Apenas com minha formação como psiquiatra, a situação parecia ilógica e angustiante. Hoje, refletindo sobre esse episódio, pareço ter encontrado o tal ponto de perda do fio: se a cliente é supercontrolada, há uma chance razoável de que o ponto tenha sido o elogio.
Quando comecei a estudar RO-DBT, minha hipótese era outra. Eu supunha que elogiar disciplina fosse problemático porque repetiria a contingência que construiu o supercontrole: um ambiente que aplaudiu desempenho e perfeição. A explicação de Thomas Lynch, por outro lado, é mais específica e leva a uma conduta clínica que contraria a intuição.
O elogio pode ser um estímulo condicionado
Lynch descreve uma resposta chamada de desligamento (shutdown): embotamento afetivo, sensação de distanciamento, dificuldade de falar ou de acompanhar o que o outro está dizendo. Na sessão, aparece como o rosto que apaga ou o “flat-face” [1].
O estímulo que deflagra essa resposta costuma ser algo banal. Um pedido de opinião, uma pergunta sobre a vida pessoal, um elogio. Nenhum desses nasceu aversivo. Eles se tornaram aversivos porque, na história do cliente, provavelmente antecederam punição em situações em que a resposta saiu “errada” ou quando ele demonstrou “prazer demais” com o reconhecimento.
Lynch posiciona o desligamento no complexo vagal dorsal do sistema nervoso parassimpático, ativado por ameaça intensa e associado a embotamento, sensibilidade reduzida à dor e afeto aplainado [1]. Esse é o modelo neurorregulatório da RO-DBT, e o que importa clinicamente independe de como esse debate se resolva [i].
O desligamento protege o cliente porque reduz a entrada de estímulos. E, pela mesma razão, impede que ele aprenda qualquer coisa nova naquele momento. E quem apaga toda vez que recebe um elogio nunca aprende que o elogio em si não oferece perigo.
Desligamento não é ruptura de aliança
As duas coisas se parecem no primeiro momento, e a conduta inicial do terapeuta deve ser idêntica: largar a agenda da sessão e investigar a mudança repentina no comportamento do cliente. Foi isso que fiz ao perceber as respostas encurtando (confesso que não imediatamente e sim bons minutos após tentar entender o que estava acontecendo).
A partir daí os caminhos separam.
Uma ruptura de aliança ocorre quando o cliente se sente incompreendido ou julgado, ou quando não reconhece o tratamento como relevante para sua condição. O reparo passa por reconhecer que algo saiu do trilho, validar o incômodo, assumir a própria participação no que aconteceu, convidar o cliente a contar como ele viveu a cena e construir uma saída com ele [1].
Aplique esse mesmo procedimento a um desligamento condicionado e você ensina a lição errada. Pedir desculpas por ter elogiado confirma que o elogio era mesmo perigoso. O cliente sai da sessão com a esquiva reforçada e com a hipótese de que o terapeuta também achou aquilo constrangedor.
A pergunta que separa os dois casos é funcional, não topográfica: o cliente apagou porque algo na relação falhou, ou apagou porque o elogio funcionou como sinal condicionado? Lynch orienta avaliar se a resposta é respondente, operante ou uma combinação das duas. E deixa claro que, na hierarquia de alvos, rupturas de aliança têm precedência sobre alvos de sinalização social. Se houver as duas coisas, o reparo vem primeiro.
O tratamento é mais elogio, não menos
Se o desligamento diante de elogio é uma resposta condicionada, a intervenção indicada é exposição: apresentar o estímulo que elicia a resposta enquanto se bloqueia a esquiva [1].
Na prática, isso significa elogiar de novo. E de novo. E de novo. Não como gentileza oferecida ao acaso, mas como procedimento combinado. Lynch recomenda orientar o cliente aos princípios envolvidos e obter compromisso antes de começar.
Para clientes que apresentam um desligamento mais profundo, Lynch sugere combinar a exposição com a ativação de uma resposta autonômica antagônica. O exemplo apresentado por ele é elogiar repetidamente a cliente enquanto ela pula, sorri, balança os braços e levanta as sobrancelhas. Lido assim, parece constrangedor… e é constrangedor especialmente para alguém supercontrolado. Mas essa é parte da função: o corpo em ativação simpática não desliga com a mesma facilidade. Quando o cliente ainda consegue registrar o que acontece ao seu redor, apresentar o elogio e bloquear a fuga já basta.
Aqui cabe uma ressalva que o próprio Lynch faz: a exposição aplicada à atenuação emocional recebeu pouca atenção em pesquisa, e ele afirma que investigação sobre esse mecanismo é necessária. Um clínico que use o procedimento está aplicando um princípio bem estabelecido a um alvo que ainda não foi testado o suficiente. Isso não impede o uso. Impede a certeza.
Agradecer é tarefa de casa
Na lista de práticas pró-sociais que a RO-DBT propõe, entre conversar fiado três vezes por semana e praticar pedir desculpas depois de errar, aparece uma instrução curta: dizer obrigado diante de um elogio [1].
Parece pouco para virar tarefa, mas não é. E o subtipo excessivamente agradável mostra por quê. São clientes que minimizam as próprias conquistas (“Imagina, foi sorte”) enquanto desejam reconhecimento em segredo. Que vasculham o ambiente atrás de sinais de desaprovação e ruminam por semanas sobre uma ofensa que nunca checaram com ninguém. Que desconfiam da genuinidade alheia e leem expressão emocional como “manipulação”, inclusive a do terapeuta, principalmente nas primeiras sessões.
O elogio chega, então, a alguém que deseja aquilo, mas não o consegue receber e ainda suspeita de quem o oferece. Um “obrigado” dito de peito aberto exige que as três coisas cedam ao mesmo tempo.
Amanhã, no consultório
Cada elogio tem uma função, mas não é você quem a define. A sua intenção ao falar você já conhece. O que importa agora é a reação do cliente.
Nos dez segundos logo após o elogio, observe: o cliente manteve o contato visual ou desviou? A resposta foi monossilábica? A expressão “congelou”? Se perceber que o cliente “desligou”, faça uma pausa. Deixe a pauta da sessão de lado e investigue o que acabou de acontecer ali. E faça isso sem pedir desculpas por ter elogiado e sem seguir em frente fingindo que não notou.
Na última vez em que você elogiou um cliente, você prestou atenção ao que aconteceu com ele?
Nota
[i] O modelo neurorregulatório da RO-DBT se apoia em parte na teoria polivagal. Essa base teórica não é um achado consolidado e ainda é alvo de debate na literatura científica.
Referências bibliográficas
[1] Lynch, T. R. (2018). Radically open dialectical behavior therapy: Theory and practice for treating disorders of overcontrol. Oakland, CA: New Harbinger.
Sugestão de leitura: o currículo das habilidades, incluindo as práticas de sinalização social citadas aqui, está em Lynch, T. R. (2018). The skills training manual for radically open dialectical behavior therapy: A clinician’s guide for treating disorders of overcontrol. Oakland, CA: New Harbinger.
