Alexandre Tzermias
É uma experiência comum para terapeutas que praticam a Terapia Comportamental Dialética (DBT) se verem fazendo observações como estas: “estou muito feliz que meu/minha paciente está agora em estágio 2, tendo resolvido tantos problemas e obtido controle comportamental! Mas agora que ele/ela está em estágio 2, o que eu faço???”
Para começar a responder à questão acima, vamos neste texto fazer uma breve revisão dos 4 estágios de tratamento da DBT. Em um texto seguinte, nos debruçaremos sobre o desafiador (porém já bem desvendado) estágio 2 de tratamento.
A determinação de estágios de tratamento serve, segundo Linehan, para responder à pergunta “qual tratamento deve ser fornecido, por quem, para qual população?” (ver Linehan, 1999, p. 368). A ideia é conseguir determinar qual é o tratamento mais efetivo para um indivíduo com problemas de saúde mental complexos, severos e desafiadores, e quais as diretrizes devem guiar esse tratamento.
Os estágios de tratamento em DBT são comumente apresentados sobrepostos à imagem de uma casa, na qual o porão seria o estágio 1, o térreo o estágio 2, o primeiro andar, o estágio 3 e o teto da casa corresponderia ao estágio 4 (ver imagem 1; Swenson, 2016; Dornelles e Alano, 2021).
Estágio 1
O Estágio 1 do tratamento é voltado para pacientes que apresentam “nível 1 de desordem” ou um “transtorno nível 1” do comportamento. O que é isso? É uma pessoa que tem desregulação emocional e comportamental graves, engajando-se frequentemente em comportamentos impulsivos que ameacem a sua vida, E/OU uma incapacidade funcional importante (ou seja, não está conseguindo funcionar nos domínios comuns da vida naf sociedade – ocupacional, social, acadêmico, familiar, etc).
Os 5 critérios (dos quais os mais importantes são ameaça à vida e incapacidade funcional) que definem que um cliente está em estágio 1 são os seguintes:
| Ameaça à vida |
| Incapacidade funcional (disability) |
| Complexidade (número de transtornos ou problemas associados) |
| Pervasividade (número de contextos no qual os problemas ocorrem) |
| Severidade (gravidade do quadro e experiência pessoal de sofrimento) |
O exemplo claro e óbvio de um cliente em estágio 1 é um cliente com Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) com descontrole emocional e comportamental, que se engaja com frequência em comportamentos auto-lesivos, apresenta ideação suicida frequente e intensa, tem diversos outros problemas comportamentais (p. ex., uso abusivo ou dependência de substâncias psicoativas, transtornos alimentares, etc) e não está conseguindo ser minimamente funcional em sua vida.
O tratamento de clientes com TPB (e/ou desregulação emocional pervasiva devido alguns outros transtornos para os quais a DBT já foi estudada) se dá com a DBT Padrão normal, sem variações ou adaptações.
Estágio 2
O Estágio 2 se dá quando o paciente está há algum tempo estável do ponto de vista de descontrole comportamental, e com menor incapacidade. O nome ou definição do estágio 2 é “desespero silencioso” e neste nível de transtorno mental ainda acontece intensa desregulação emocional. Linehan (2010, p. 166-168) conceituou a principal tarefa do estágio 2 como tratamento do estresse pós-traumático. Embora dê muito pouca atenção ao estágio 2 no manual original da DBT, hoje ele está muito bem descrito e conceitualizado (ver Harned, 2023) e será o objeto em detalhes do próximo texto que escreverei para este portal.
Um cliente com TPB que não apresenta mais auto-lesões (de nenhum tipo) nem risco iminente de suicídio, está conseguindo trabalhar minimamente pelas suas metas e valores, mesmo apresentando ainda enorme sofrimento, está em estágio 2. Este cliente pode ter, por exemplo, comportamentos intensos e frequentes ligados ao transtorno do estresse pós-traumático (p. ex., evitação de pistas que lembrem traumas, memórias intrusivas de traumas, alteração emocional e fisiológica frequente).
Por ora, além do já descrito, é importante lembrar que o objetivo principal do estágio 2 de tratamento é que o paciente seja capaz de experimentar emoções plenamente e tenha uma diminuição das emoções aversivas e aumento das não aversivas (alegria, felicidade, amor, etc). O tratamento principal e especializado do estágio 2 se dá com o tratamento de exposição, como a DBT-PE (Harned, 2023).
| Estágio de tratamento | Definição do estágio | Metas de tratamento |
| Estágio 1 | Descontrole comportamental severo | Obter controle comportamental Diminuir o risco de suicídio |
| Estágio 2 | Desespero silencioso (desregulação emocional sem descontrole comportamental) | Experiência emocional normativa Capacidade para experimentar as emoções Diminuição de emoções aversivas e aumento de não aversivas |
| Estágio 3 | Problemas na vida.* (ver texto) | Alcançar a felicidade e sofrimento “normais” [ordinary] Aumento do auto-respeito, maestria e auto-eficácia |
| Estágio 4 | Capacidade para alegria [joy] sustentada e liberdade. |
Estágio 3
O estágio 3 compreende a busca pela melhoria de condições de vida. Isso compreende trabalho, estudo, ser autossuficiente ou independente financeiramente, melhorar e ter novos relacionamentos.
*Nota sobre a definição do estágio 3. O nome/definição do estágio 3 é frequentemente traduzido como “problemas da vida cotidiana.” Eu discordo dessa tradução. O original, em inglês, diz problems in living, que é traduzido por “problemas na vida.” A meta do estágio 3, sim, se chama ordinary happiness and unhappiness, ou seja, “felicidade e sofrimento normais,” ou cotidianos, ou ordinários.
Um exemplo de um cliente do estágio 3 seria um cliente com TPB que obteve controle comportamental após o estágio 1, tratou suficientemente a desregulação emocional e estresse pós-traumático durante o estágio 2, e agora, apresentando melhora considerável comportamental e emocional, ainda se vê com desafios grandes: depende de um auxílio-doença ou tem problemas importantes no trabalho, nos relacionamentos e tem sua vida acadêmica ou auto-desenvolvimento interrompidas devido aos problemas prévios.
Um protocolo pesquisado para o tratamento do estágio 3, é por exemplo, a DBT-ACES (Comtois, Carmel e Linehan, 2021).
Estágio 4
O estágio 4, um estágio que é ainda experimental e também teórico, compreende um sentimento de “incompletude”, que pode ser um problema para muitas pessoas (embora para outras, não). Linehan postula que muitas pessoas estarão satisfeitas atingindo a felicidade “comum” que é a meta do estágio 3 – a vida vai bem, então, com seus sofrimentos e problemas ordinários (Linehan, 1999). Para muitas pessoas, porém, ainda há o sentimento de que algo está faltando.
Aqui o tratamento (que na verdade poderia não ser um tratamento, no sentido literal) ser daria no domínio da espiritualidade, e suas metas seriam alcançar a capacidade para a alegria sustentada, a liberdade, experiências espirituais (ou experiências de “pico”) e resolver a incompletude (Linehan, 1999).
Ressalto aqui novamente que, embora Marsha Linehan tenha incluído as fichas de mindfulness sob uma perspectiva espiritual na segunda edição do Treinamento de Habilidades: Manual para o Paciente (Linehan, 2018), esse estágio ainda não foi pesquisado, e age com sabedoria o(a) terapeuta que toma muito cuidado ao abordar esses temas (embora não se precise nem deva evita-los, na minha opinião) com seu paciente.
Mais sobre esse (instigante) tema em outro artigo.
Agora vamos revisar rapidamente, em forma de tabela, as categorias de alvos (comportamentos-alvo a aumentar e a diminuir) para o estáio 1 e 2 do tratamento, finalizando este texto.
| Estágio de Tratamento | Comportamentos a Diminuir | Comportamentos a Aumentar |
| Estágio 1 | Comportamentos que ameaçam a vida | Habilidades comportamentais |
| Comportamentos que interferem na terapia | ||
| Comportamentos que interferem na qualidade de vida | ||
| Estágio 2 | Evitação experiencial (evitação emocional) | Experiência emocional |
Referências
Comtois, K. A., Carmel A. e Linehan, M. M., 2021. Dialectical Behavior Therapy : Accepting the Challenges of Employment and Self-suficiency : A Clinician’s Guide. Washington DC : University of Washington.
Dornelles, V. G., Alano, D. S., 2021. Transtorno da Personalidade Borderline : da Etiologia ao Tratamento. Novo Hamburgo : Sinopsys Editora.
Harned, M. S., 2023. Tratando Trauma com a Terapia Comportamental Dialética : Protocolo de Exposição Prolongada em DBT. Novo Hamburgo : Sinopsys Editora.
Linehan, M. M., 1999. Development, Evaluation, and Dissemination of Effective Psychosocial Treatments: Levels of Disorder, Stages of Care, and Stages of Treatment Research. Em Drug Abuse: Origins & Interventions, M. D. Glantz and C. R. Hartel (Eds.). 1999 American Psychological Association.
Swenson, C. R., 2016. DBT Principles in Action : Acceptance, Change and Dialectics. Nova Iorque: The Guildford Press.
