Michelli Cameoka
Contingências respondentes, operantes e responder derivado
Paula é uma mulher de meia-idade, casada, mãe de três filhos. Ela vivencia sintomas associados ao transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) desde criança. Foi diagnosticada por um psiquiatra e já buscou tratamentos farmacológicos e psicológicos para tentar diminuir seu sofrimento, sem sucesso. Impossibilitada de trabalhar, cada vez mais reclusa, assombrada pela ideia de tirar a própria vida, Paula resolveu, muito relutante, tentar a sorte com uma terapeuta comportamental. Utilizaremos este caso, hipotético mas bastante realista, para exemplificar uma análise funcional do TOC.
Na avaliação clínica inicial, logo se percebe que é um caso complexo e incapacitante. Verifica-se que estão presentes em grande frequência diversas topografias associadas ao transtorno, como obsessões e compulsões relacionadas às dimensões diagnósticas de ferimentos, simetria, contaminação e escrupulosidade. Esses comportamentos consomem praticamente todo o tempo disponível de Paula e só dão mesmo trégua quando ela consegue finalmente adormecer, com o auxílio de remédios. Uma das obsessões mais incômodas acontece na sala de sua casa, na frente da TV. É o pensamento de que “se eu me sentar no sofá, meu filho vai morrer”, que a faz ficar horas a fio em pé.
A Teoria dos Dois Fatores, ou dos Dois Estágios, foi desenvolvida por Orval Mowrer a partir do final dos anos 30 e já passou por muitas críticas, adaptações e revisões, mas ainda hoje é influente como modelo comportamental da etiologia e da manutenção do TOC, e dos chamados transtornos de ansiedade em geral. Ela parte da ideia de que o estímulo antecedente se torna aversivo por meio de condicionamento respondente e a resposta compulsiva é mantida por meio de condicionamento operante, quando é negativamente reforçada ao produzir a redução das respostas autonômicas associadas ao estímulo aversivo. Com base na teoria de Mowrer, uma análise funcional das manifestações relacionadas a ferimentos da Paula poderia ser assim:
No primeiro estágio, estímulos do ambiente externo, no caso o sofá, evocam as respostas obsessivas, no caso o pensamento “se eu me sentar, meu filho vai morrer”. Esses dois estímulos, por sua vez, têm função de estímulo condicionado (CS) e eliciam respostas condicionadas autonômicas (CR), como sudorese, taquicardia, tremores etc., que aqui a gente chama de ansiedade. No modelo, supõe-se que em algum momento do passado esse sofá era um estímulo neutro, que adquiriu sua função aversiva atual por meio de pareamento com um estímulo incondicionado aversivo, tornando-se um gatilho para as obsessões.
Estabelecido esse condicionamento respondente, o primeiro estágio como um todo adquire a função de estímulo antecedente (SA) e o respondente ansiedade adquire a função de estímulo discriminativo (SD) em uma tríplice contingência operante. Nesse segundo estágio, as respostas (R) emitidas são uma classe de comportamentos que têm função de esquiva. São compulsões, evitações ou neutralizações que podem ter as mais diversas topografias, podendo ser públicas ou privadas. No nosso exemplo, Paula fica em pé por horas. Como consequência (SC), o modelo prevê uma diminuição temporária das respostas autonômicas, aumentando, assim, a probabilidade da nova ocorrência da resposta de esquiva por meio de reforçamento negativo (SR-).
Essa é, digamos, uma análise funcional “tradicional” do TOC. Ela é muito útil, mas também tem limitações. Por exemplo, Paula não se lembra de ter tido nenhuma experiência na vida que estivesse relacionada a sentar-se em um sofá em uma situação associada a eventos aversivos, quanto menos à ideia de morte. Ou em cadeiras, ou qualquer outro objeto suficientemente semelhante para que a função aversiva se generalizasse. Como, então, o sofá ganhou função de estímulo condicionado aversivo?
Mais intrigante ainda, Paula também diz que a sua ansiedade não diminui nunca, não importa o quanto ela ritualize, fazendo surgir outra pergunta: Como que esse pode ser um processo de reforçamento negativo se a ansiedade não diminui? Por essas e outras questões, com o tempo foram surgindo diversas críticas ao modelo de Mowrer, na medida em que ele se mostrava incompatível com certos achados empíricos, tais como: (i) nem sempre obsessões são adquiridas por associação a um evento aversivo, ou seja, por condicionamento respondente; (ii) há compulsões que persistem mesmo que aumentem a ansiedade e o desconforto; (iii) muitas pessoas com TOC têm múltiplas obsessões, sem que se possa identificar os condicionamentos aversivos de origem; e (iv) a pessoa pode interromper as compulsões mesmo que a ansiedade não tenha baixado.
Na análise funcional do TOC, é preciso ter atenção a um leque de variáveis funcionais que podem estar mantendo o comportamento compulsivo. É possível, por exemplo, que a pessoa tenha atenção e afeto quando faz compulsões, ou que seu desempenho profissional e acadêmico seja reconhecido, em contingências de reforçamento positivo. Por outro lado, em alguns contextos, é possível hipotetizar que um aumento da frequência de comportamentos estereotipados permite uma esquiva de responsabilidades domésticas ou no trabalho, constituindo um processo de reforçamento negativo. Especialmente, é importante destacar que a família, ou outros entes significativos, muitas vezes tem um papel de relevo na manutenção ou até na exacerbação dos sintomas. Para a família, a convivência com a pessoa que tem TOC tende a se tornar bastante difícil, pois ver a pessoa presa no TOC, sem conseguir reagir, é muito doloroso, fazendo com que os comportamentos obsessivo-compulsivos adquiram função de estímulos aversivos para as pessoas do mesmo convívio.
Isso geralmente provoca mudanças significativas na dinâmica doméstica, levando ao que se convencionou chamar de acomodação familiar, que são ajustes que se faz para tentar amenizar o desconforto de todo mundo, mas principalmente na tentativa de diminuir o sofrimento da pessoa que tem o TOC. Assim, é comum que as pessoas próximas passem a participar de alguma forma nos rituais, por exemplo comprando um estoque extra de sabonete para lavar as mãos ou ajudando a checar a porta; reassegurando a pessoa ao confirmar suas dúvidas obsessivas (“não, você nunca faria mal a uma criança”; “é óbvio que você não quer me matar, são só os seus pensamentos”); ou mesmo mudando a rotina da casa, mantendo tudo em certa ordem, obedecendo estritamente certos horários etc. Nesses contextos, ao darem ocasião à acomodação, os próprios comportamentos do TOC são reforçados negativamente.
Ainda em relação à acomodação familiar, é interessante observar que ela pode acontecer junto com outros comportamentos. Por exemplo, ocasionalmente a família irá punir, reagindo com hostilidade, perdendo a paciência ou fazendo críticas e cobranças. Outras vezes, simplesmente tentará ignorar o TOC, intuitivamente buscando extinguir os comportamentos incômodos. Esse padrão irregular de reforçamento tende a se aproximar de um esquema de reforçamento intermitente, cujo efeito provável é um aumento da estabilidade dos comportamentos compulsivos, ou seja, dificultando a diminuição de sua frequência, particularmente por meio de terapia.
Por outro lado, nem sempre os comportamentos ditos compulsivos são tão evidentes, e isso deve ser levado em conta. É comum, por exemplo, que o cliente chegue à terapia relatando, quando são compulsões encobertas, que “não faço nenhuma compulsão”. Faz parte da análise funcional do TOC identificar as respostas encobertas que estão sendo emitidas, comumente com função de reduzir os respondentes condicionados aversivos.
Todos esses são aspectos relevantes na análise funcional do TOC, mas não chegam a solucionar por completo as perguntas não respondidas do modelo de Mowrer. Uma maneira de buscar fazer isso passa pela incorporação do condicionamento indireto, ou relacional, à compreensão das contingências que mantêm os comportamentos obsessivo-compulsivos. A Teoria das Molduras Relacionais (RFT) nos oferece um modo complementar de entender como os eventos ambientais, públicos e privados, são experienciados. De acordo com a RFT, o cerne da linguagem humana é um comportamento operante aprendido através de múltiplos exemplares, que nos permite relacionar eventos com outros eventos, estímulos com estímulos, resultando em transformações da função desses eventos/estímulos. Essa forma de relacionar é tecnicamente chamada de Responder Relacional Arbitrariamente Aplicável (RRAA), ou responder relacional derivado, que se teoriza ser o processo básico da linguagem e cognição humanas. Os seres humanos verbalmente aptos aprendem a fazer relações arbitrárias, que independem das propriedades formais dos estímulos que estão sendo relacionados e sem que tenham sido diretamente treinadas.
Quando se relaciona estímulos, são possíveis várias molduras, que é o nome que se dá para os tipos de relações. Para continuar a desenvolver a análise funcional do TOC, vamos nos concentrar nas de coordenação, temporal, condicional e de comparação. As molduras de coordenação se referem a relações do tipo “é/são”, de semelhança e de igualdade. Já as temporais envolvem fazer previsões futuras, construir um futuro imaginado e também nos permitem reconsiderar o passado. Molduras condicionais permitem estabelecer causalidade entre eventos do tipo SE-ENTÃO. Molduras de comparação permitem avaliar um evento em relação a outro.
Lembram da pergunta “como que sofá se tornou um estímulo condicionado para Paula?” A resposta pode estar contida no processo de transformação de função de estímulo. Imagine que a Paula está em pé na frente do sofá, lá na casa dela. O sofá fica na sala, em frente à TV, e na TV está passando sua novela favorita. Paula sofre com uma dor nas costas que dificulta que ela fique de pé por muito tempo. Ela poderia sentar-se no sofá e isso produziria como consequência a obtenção do reforço imediato, tanto pelo conforto de estar sentada no sofá macio, quanto pelo reforçamento negativo da retirada do contato com a dor nas costas. Mas Paula não faz isso. Ela se abstém de sentar ainda que esteja com dores. Ela abre mão do reforço imediato. Assim como Paula, todos nós, humanos que somos verbalmente competentes e temos a habilidade de responder relacionalmente, podemos abrir mão do reforço imediato e escolher uma recompensa atrasada, o que nenhum outro animal faz.
Esquematicamente, poderíamos começar a ilustrar assim essa contingência, na qual as linhas pontilhadas indicam eventos encobertos com função verbal:
No caso, o sofá faz parte de uma relação com uma imagem verbalmente construída que aparece privadamente: uma imagem do filho morto. Paula “vê” o filho morto e, o que é mais surpreendente, a despeito do fato de que o filho está ali ao seu lado, ele próprio sentado no sofá, assistindo tranquilamente a um filme, em um ambiente sem nenhuma sinalização de perigo. Quando Paula “vê” isso, o sofá está em uma relação de coordenação com a imagem do filho morto. O sofá, que é um estímulo real do presente, e a imagem da morte do filho, também fazem parte de uma moldura temporal (agora-então). Relações de comparação também se mostram presentes, quando Paula pensa nos possíveis resultados desse pensamento obsessivo: sentar e o filho morrer, ou, ficar em pé e o filho não morrer. Esses eventos, além disso, pertencem a uma moldura condicional: “se eu sentar no sofá, então meu filho vai morrer”. São contingências construídas verbalmente, que favorecem o nascimento de uma regra através do responder relacional derivado.
Através da transformação de função de estímulo, Paula é capaz de experienciar psicologicamente e fisicamente, no presente, esse futuro verbalmente construído. E então, o seu comportamento no presente pode ficar sob controle dessa contingência verbal. Diante do antecedente com função verbal “se eu sentar no sofá, meu filho vai morrer”, Paula se engaja na compulsão… ela fica em pé, por horas, produzindo a consequência reforçadora estabelecida verbalmente, que é: “fiz a coisa certa”. A consequência é o próprio seguimento da regra como reforço positivo. Isso explicaria por que a compulsão se mantém mesmo que não haja o reforçamento negativo da retirada da ansiedade.
Essa consequência é reforçadora porque se comportar em concordância com a história de aprendizado é um reforçador generalizado poderoso para nós humanos. Essa característica do responder relacional derivado de “estar fazendo o que tem que ser feito”, de “dar sentido às coisas”, ou seja, de seguir uma instrução coerente com os padrões previamente reforçados de resposta relacional, é chamado de coerência na literatura da RFT. O agir de forma coerente contribui para manter as relações verbais assim que elas são formadas. Isso tem um lado adaptativo, pois facilita a resolução de problemas, mas essa habilidade de se comportar em conformidade com a regra, que a linguagem proporciona, também pode levar a um nível de insensibilidade a outras contingências, que é exatamente o que acontece no caso de seguimento de regra rígido presente no TOC.
Vamos ver então como poderia ficar a análise funcional, ainda incorporando o antecedente com função respondente, no caso, a ansiedade:
Nesta contingência, a obsessão “se eu sentar, meu filho vai morrer” tem dupla função: de um lado, de estímulo condicionado (CS) que elicia a resposta condicionada (CR) de ansiedade, e também de estímulo discriminativo (SD), que evoca a resposta (R) compulsiva ficar em pé por horas. Note-se a diferença em relação à contingência mantida por reforçamento negativo do modelo de Mowrer, na qual as respostas condicionadas é que têm função de estímulo discriminativo. Nesta contingência de reforçamento positivo, são as obsessões que atuam no controle discriminativo do comportamento.
Um outro exemplo, baseado nos comportamentos do TOC associados a pensamentos de conteúdo moral e sexual, servirá para enfatizar que esse tipo de contingência pode ocorrer sem a presença de estímulos do ambiente externo:
Nesta contingência, os estímulos antecedentes são os xingamentos, um comportamento verbal evocado por imagens sagradas, as quais tanto podem ser um quadro na parede quanto uma imagem privada, verbalmente construída, em um ambiente externo desprovido de símbolos religiosos, como um estádio de futebol ou entre as árvores de um parque, por exemplo. Para uma pessoa como Paula, cujo histórico de aprendizagem resultou em um repertório comportamental que poderia caracterizá-la como “religiosa”, esses xingamentos fazem parte de uma rede relacional na qual estão em coordenação com “pecado”, contendo implicitamente a seguinte consequência: “você será castigada”. Então, rezar é a coisa certa a fazer para não ser castigada e seguir a regra com a consequência implícita “se eu rezar, não serei castigada”, produz a consequência reforçadora que é o próprio seguimento da regra, o que, por sua vez, mantém o comportamento. Se estivéssemos fisicamente próximos a Paula, não seria possível observar qualquer comportamento, pois a contingência seria toda verbal e encoberta. Essa contingência também serve para ilustrar que, no TOC, processos de reforçamento positivo e negativo podem estar presentes concomitantemente, ambos contribuindo, nesse caso, para a manutenção da resposta compulsiva.
Um outro aspecto de relevo quando se faz uma análise funcional do TOC é identificar se operações motivadoras (OMs) podem estar exercendo influência na contingência. De um modo geral, para uma pessoa com TOC, pequenas mudanças no contexto podem ser suficientes para aumentar a frequência das obsessões e compulsões. Exemplos de OMs seriam privações, tais como um ambiente empobrecido de reforçadores, privação de sono, alimento, dinheiro, doença, mas também a aproximação de uma prova na escola, ou de uma reunião do trabalho, bem como conflitos interpessoais, mau desempenho acadêmico ou profissional etc. As OMs poderiam exercer influência na contingência como operações estabelecedoras tanto para a efetividade do seguimento da regra como SR+ quanto para a redução da ansiedade como SR-. Além disso, poderiam ser operações abolidoras para a efetividade de outros SC, como ter uma convivência agradável e conectada com a família, como SR+.
Voltada à clínica, a análise funcional serve como um guia para a terapia, lançando luz sobre possíveis caminhos de intervenção. Indispensável para compreender as relações funcionais entre as variáveis analisadas, no contexto terapêutico seu objetivo principal é dar base para uma avaliação funcional mais ampla, que permita não só identificar comportamentos e condições ambientais relevantes, mas sobretudo escolher as intervenções mais apropriadas para cada caso individual, além, claro, de monitorar a própria evolução do tratamento. Nesse contexto, é igualmente importante salientar que a análise funcional tem um caráter dinâmico e processual, que ela deve estar presente não só no início do tratamento, ou após as sessões, mas em tempo real, durante as interações com o cliente.
Como nota final, chamo a atenção para o fato de que, em estudos controlados, a terapia de Exposição e Prevenção de Resposta (EPR) é a que tem evidências mais robustas de eficácia para o TOC. Vários estudos mostram que a Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT) também é eficaz. Principalmente quando conjugadas, essas são abordagens que, calcadas na análise funcional, permitem atuar sobre contingências verbais que mantêm comportamentos de esquiva experiencial e de seguimento rígido de regras.
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