Ana Cancian
Tive o prazer de ser convidada pelo Comporte-se para dividir minha experiência com minha pesquisa de mestrado no Treinamento de Habilidades da Terapia Comportamental Dialética (Seguindo o padrão do Comporte-se vou utilizar neste texto a sigla em inglês da Dialectical Behavior Therapy – DBT). A pesquisa surgiu do interesse em estudar se as habilidades da DBT poderiam ajudar pessoas com obesidade a aumentar habilidades de regulação emocional.
Para começar, preciso frisar as características que preocupam no fenômeno da obesidade. A Organização Mundial da Saúde aponta que nos últimos 30 anos a prevalência de obesidade dobrou no mundo. No Brasil, mais da metade da população está acima do peso, e quase 18% estão obesos (Malta et al., 2015). Estes dados são importantes especialmente porque a obesidade está relacionada a múltiplos problemas de saúde, inclusive a nível psicológico, o que nem sempre é o foco das abordagem ao tema. Estudos indicam que a obesidade está associada a Transtornos Depressivos, de Ansiedade, Compulsão Alimentar Periódica e ao Transtorno de Personalidade Borderline (Scott et al, 2008; Sansone & Sansone, 2013; Leehr et al, 2015).
Geralmente, quando atendo pacientes com obesidade ou compulsão alimentar, eles me relatam que sabem o que precisam fazer. Me falam com exatidão planos de reeducação alimentar e exercícios e se auto denominam (ou são denominados por pessoas próximas) preguiçosos ou “sem vergonha”. A pergunta que sempre faço é: então o que está no caminho para conseguires seguir o que já sabes?
Quando o DSM 5 estava sendo elaborado, alguns pesquisadores defenderam a inclusão da obesidade como transtorno mental, defendendo que a relação que o obeso tem com a comida é semelhante a de adictos com outras substâncias (Volkow & O’Brien, 2007). A obesidade não foi incluída no DSM 5, mas cada vez mais os pesquisadores descobrem evidências de que fatores psicológicos tem um papel fundamental na manutenção da obesidade e e destacam as dificuldades regulação emocional como um fator associado (Raman, Smith & Ray, 2013). O modelo de regulação do afeto conceitualiza a compulsão alimentar como uma estratégia para aliviar emoções negativas. Se as emoções podem ser um gatilho para a compulsão, e existe alívio após o consumo de comida, isso pode levar a um ciclo autoperpetuado de regulação do afeto: uma contingência de reforço negativo (Leehr et al, 2015).
E é justamente nestas situações que entra a Terapia Comportamental Dialética como uma opção de tratamento, especialmente, para indivíduos que possuem comorbidades e para os quais o consumo de alimento possui a função de regular estados emocionais. Conforme já foi abordado em outras colunas do Portal Comporte-se (sugiro a leitura da trilogia de artigos sobre “O que é a Desregulação Emocional?” escrita pelo colega Vinícius Dornelles) o conceito de desregulação emocional é central na DBT e diz respeito à inabilidade de regular estados emocionais e comportamentos, o que acarretaria excesso de experiências dolorosas, dificuldade em voltar a atenção para outro estímulo ou conseguir funcionar de maneira independente do humor e controle insuficiente de comportamentos impulsivos relacionados com afeto positivo ou negativo (Linehan, 1993). A própria Linehan (1993) compara os dilemas vividos pelos obesos em nossa sociedade aos ambientes invalidantes. Quem nunca ouviu que deveria “se esforçar mais” quando falhou na aderência de um plano de dieta ou exercícios? Os problemas enfrentados por pessoas acima do peso são simplificados e o excesso de peso é visto como preguiça, desmotivação e outros atributos negativos. Resta ao obeso desenvolver também um padrão oscilante: “vou usar toda minha força de vontade e fazer essa dieta perfeita, não vou sair da regra nenhuma vez”! Geralmente, este padrão é seguido pelo outro polo do descontrole alimentar frente a uma falha ou gatilho prévio.
O ensino e treinamento de novas habilidades e comportamentos em substituição a outros não efetivos, de risco para segurança ou saúde é uma característica marcante da DBT. Diferente de outras abordagens teóricas, a DBT não pressupõe que as pessoas possuem capacidades inerentes para a mudança sem novas aprendizagens (Pederson, 2015). Vou compartilhar as habilidades que foram utilizadas no nosso estudo e porque foram pensadas para esta população. Nossa experiência com as participantes e na clínica tem sido muito gratificante por que conseguimos observar mudanças e aprendizagem de habilidades que empoderam as pessoas a perseguirem seus objetivos (neste caso, a mudança da relação com a comida e engajar-se em comportamentos para diminuição do peso e aumento da saúde).
Nosso estudo foi baseado em outros protocolos que se dedicaram ao estudo em indivíduos com compulsão alimentar (Safer, Telch & Chen, 2008). Na nossa pesquisa, mais de 90% dos participantes obesos tinham sintomas de moderados a severos de compulsão alimentar. Basicamente, o modelo conceitualiza os problemas de compulsão alimentar conforme a figura abaixo, adaptada de Safer et al (2008).
Como podemos observar na figura, o treino de habilidades pode entrar em vários pontos deste ciclo. Pode entrar na situação, através das habilidades de Atenção Plena, treinando a atenção para perceber o gatilho e apenas observar (habilidade OBSERVAR), sem a necessidade de reagir impulsivamente. Além disso, as habilidades de Atenção Plena do conjunto “O QUE” (OBSERVAR, DESCREVER E PARTICIPAR) ajudam a aumentar a consciência dos pensamentos, emoções e impulsos e a abrir caminho para um ensino gradual de como maneja-las mais efetivamente. A prática de Atenção Plena da uva passa enfatiza maneiras de desenvolver consciência ao alimentar-se e quando comer, concentrar-se apenas no ato de comer, o chamado mindful eating (utilizando a habilidade UMA COISA DE CADA VEZ).
Através das habilidades de do módulo de Atenção Plena, os clientes têm a oportunidade de aprender a tolerar experiencias que surgem sem que eles tenham controle, como pensamentos emoções e impulsos, aprendendo que não é necessário agir em resposta, mas apenas reconhece-los, naturalmente permitindo que a experiência se dissipe (Linehan, 1993; Pederson, 2015). Ainda, as habilidades de Atenção Plena do conjunto “COMO” podem entrar nos pós compulsão, ajudando na culpa, vergonha e auto ódio, praticando deixar passar os julgamentos (habilidade ABANDONAR JULGAMENTOS). O retorno para comportamentos efetivos pode ocorrer com a habilidade de agir efetivamente (habilidade SER EFETIVO), fazendo o que a situação requer, nem mais (dietas restritivas) nem menos (deixar-se levar pela crise).
Nas dificuldades de se regular, o módulo de Regulação Emocional pode entrar explicando a função das emoções (habilidade PARA QUE SERVEM AS EMOÇÕES), a importância do autocuidado para diminuir a vulnerabilidade emocional, estimular o aumento de atividades positivas (habilidade AUMENTANDO EMOÇÕES POSITIVAS) e a saída de comportamentos dependentes do humor que mantêm as emoções negativas. O propósito é proativamente cultivar e manter a estabilidade emocional e utilizar outras formas mais adaptativas de regular-se (Pederson, 2015). Além disso, as habilidades do acrônimo “PLEASE”(TREAT PHYSICAL ILLNESS, BALANCED EATING, AVOID MOOD ALTERING DRUGS, BALANCED SLEEP, GET EXERCISE) são relativas ao cuidado dia a dia da vulnerabilidade do corpo para assim cuidar também da vulnerabilidade emocional. O foco não é ter uma alimentação equilibrada e fazer exercícios pelo emagrecimento, mas pelo foco no presente dos efeitos no bem-estar geral, diminuindo a expectativa irreal e polarizada colocada no futuro (“Vou fazer isso, porque fazendo TODOS OS DIAS vou emagrecer 20 quilos em dois meses”).
Em adição à melhora da vulnerabilidade emocional, as habilidades de RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS podem ajudar a lidar com a baixa expectativa de regular-se e ajudar na organização e planejamento de ações efetivas. Ao planejar situações de maneira realista, desafiante, mas possível de ser realizada, o indivíduo constrói “domínio”, ou seja, empodera-se e se sente mais confiante e eficaz (habilidade de CONSTRUIR DOMÍNIO). A habilidade de AÇÃO OPOSTA pode ser uma ferramenta útil em comportamentos impulsivos dependentes do humor, ajudando a manter-se em direção a comportamentos efetivos e na mudança do comportamento, pensamento e emoção, inclusive pela postura e expressão facial.
Finalmente, o módulo de Tolerância ao Estresse ou Mal-Estar enfatiza tipos de comportamentos para sobrevivência de eventos dolorosos sem engajar-se em comportamentos que piorem a situação. As estratégias de tolerância envolvem habilidades de DISTRAÇÃO, MELHORANDO O MOMENTO, AUTO CONFORTAR-SE e a prática de ACEITAÇÃO RADICAL da realidade dolorosa como ela é (Linehan, 1993). Somente através da aceitação radical pode-se sair do ciclo de sofrimento e revolta com a realidade que não podemos mudar, e então se engajar na mudança de comportamentos futuros.
Essa experiência foi vivenciada em pesquisa e as participantes se mostraram extremante gratas, praticando as habilidades e vendo efeitos diretos na diminuição da compulsão e aumento no engajamento em outros comportamentos mais adaptativos, em especial, práticas de Atenção Plena. Este resultado vai em direção a outros estudos que mostram que o Treinamento de Habilidades da DBT pode ajudar na melhora da compulsão alimentar (Robinson & Safer, 2012), no comer engatilhado por emoções (Roosen et al, 2012) e em transtornos alimentares (Lenz, Taylor, Fleming, & Serman, 2014).
Agora pode surgir a grande pergunta: “Mas Ana, e o peso?” Bom, nossa proposta foi a regulação emocional, o peso não foi foco desta intervenção. Isso foi explicado para os participantes que chegaram com essa expectativa. Controlando essa variável, não conseguimos observar mudanças significativas no período de dois meses em que durou a intervenção. Mesmo assim, eu acredito (e os participantes também!) que as habilidades e o empoderamento (lembrem da habilidade de CONSTRUIR DOMÍNIO!), podem ajudar a perseguir esses objetivos à longo prazo. Estudos longitudinais mostram que o Treinamento de Habilidades da DBT pode ajudar na perda de peso em operados bariátricos que ganharam peso após a cirurgia (Himes et al, 2015) e também está sendo utilizado em serviços de saúde que atendem pacientes que procuram controlar o peso, focando na diminuição da compulsão (Musquash & McMahan, 2014). Fica a grande motivação de seguir utilizando a DBT na compulsão alimentar e obesidade para ajudar também a estes indivíduos na possibilidade de construir uma vida que vale a pena.
Referências:
Himes, S.M., Grothe, K.B., Clark, M.M., Swain, J.M., Collazo-Clavell, M.L., & Sarr, M.G. (2015). Stop regain: a pilot psychological intervention for bariatric patients experiencing weight regain. Obes Surg. May;25(5):922-7. doi: 10.1007/s11695-015-1611-0. PubMed PMID: 25750006.
Leehr, E. J., Krohmer, K., Schag, K., Dresler, T., Zipfel, S., & Giel, K. E. (2015). Emotion regulation model in binge eating disorder and obesity–a systematic review. Neuroscience and biobehavioral reviews, 49, 125–34. http://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2014.12.008
Lenz, A. S., Taylor, R., Fleming, M., & Serman, N. (2014). Effectiveness of dialectical behavior therapy for treating eating disorders. Journal of Counseling & Development, 92(1), 26-35. DOI: 10.1002/j.1556-6676.2014.00127.x
Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: The Guilford Press.
Malta, D. C., Stopa, S. R.izzato, Iser, B. P. M., Bernal, R. T. I., Claro, R. M., Nardi, A. C. F., Reis, A. A. C., & Monteiro, C, A, (2015). Fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico nas capitais brasileiras, Vigitel 2014. Revista Brasileira de Epidemiologia, 18(Suppl. 2), 238-255. https://dx.doi.org/10.1590/1980-5497201500060021
Mushquash, A.R. & McMahan, M. (2015). Dialectical behavior therapy skills training reduces binge eating among patients seeking weight-management services: preliminary evidence. Eat Weight Disord. Sep;20(3):415-8. doi: 10.1007/s40519-015-0177-0. Epub 2015 Jan 22. PubMed PMID: 25608489.
Pederson, L. (2015). Dialectical Behavior Therapy: A Contemporary Guide for Practitioners. Wiley-Blackwell: West Sussex, UK.
Raman, J., Smith, E., & Hay, P. (2013). The clinical obesity maintenance model: an integration of psychological constructs including mood, emotional regulation, disordered overeating, habitual cluster behaviours, health literacy and cognitive function. Journal of obesity, 2013. http://doi.org/10.1155/2013/240128
Robinson, A.H. & Safer, D.L. (2012). Moderators of dialectical behavior therapy for binge eating disorder: results from a randomized controlled trial. Int J Eat Disord. May;45(4):597-602. doi: 10.1002/eat.20932. Epub 2011 Apr 15. PubMed PMID: 21500238; PubMed Central PMCID: PMC3155005.
Roosen, M. A., Safer, D., Adler, S., Cebolla, A., & Van Strien, T. (2012). Group dialectical behavior therapy adapted for obese emotional eaters; a pilot study. Nutricion Hospitalaria, 27(4), 1141-1147. doi: 10.3305/nh.2012.27.4.5843.
Safer, D.L., Telch, C.F. & Chen, E.Y. (2008). Dialectical Behavior Therapy for Binge Eating and Bulimia. New York, NY: Guilford Press.
Sansone, R. A., & Sansone, L. A. (2013). The Relationship Between Borderline Personality and Obesity. Innovations in Clinical Neuroscience, 10(4), 36–40.
Scott, K. M., Bruffaerts, R., Simon, G. E., Alonso, J., Angermeyer, M., de Girolamo, G., … & Kessler, R. C. (2008). Obesity and mental disorders in the general population: results from the world mental health surveys. International journal of obesity, 32(1), 192-200. doi: 10.1038/sj.ijo.0803701
Volkow, N. D., & O’Brien, C. P. (2007). Issues for DSM-V: should obesity be included as a brain disorder?. American Journal of Psychiatry. DOI: 10.1176/ajp.2007.164.5.70
