Autismo e Comorbidades: Problemas do Sono

Para fechar a sequência de artigos sobre comorbidades comuns nos casos de TEA (Transtornos do Espectro do Autismo), vamos falar hoje dos problemas do sono, comumente observados nesta população. Os problemas de sono são extremamente danosos ao indivíduo, já que podem acarretar: problemas de saúde; falta de energia para as atividades educacionais e terapêuticas; dificuldades de manter a atenção e o foco nas atividades; obesidade; depressão; ansiedade; e problemas familiares decorrentes do cansaço e do estresse vivido por todos.

O objetivo deste artigo é examinar estratégias e procedimentos de intervenção em Análise do Comportamento para o tratamento de problemas de sono de indivíduos diagnosticados com TEA.

Primeiramente, vamos listar alguns comportamentos associados aos “problemas de sono”, afinal, estes podem envolver uma série de comportamentos ou topografias diferentes. Antes de pensar em uma intervenção, o profissional deve identificar qual a queixa específica, quais respostas fazem parte da queixa de “problema de sono” ou “meu filho não dorme bem”. Podemos separar estas topografias de respostas em duas categorias: comportamentos relacionados com o adormecer; e comportamentos que ocorrem durante o sono. Em relação ao adormecer temos as seguintes topografias: latência do sono, ou seja, a criança demora a adormecer após ir para cama (mais do que 30 minutos); a agitação, isto é, não permanecer na cama; as birras e a resistência para ir para cama; a ansiedade em relação ao sono; e, em casos extremos, a troca do dia pela noite. Já durante o sono temos as seguintes topografias de comportamento: levantar-se para ir ao quarto dos pais; acordar muitas vezes durante a noite; duração do sono inadequada para a idade; agitação durante o sono; etc.

Como já visto muitas vezes nesta coluna, quando objetivamos entender e modificar um comportamento, não basta apenas identificar as topografias de resposta, precisamos entender que variáveis antecedentes podem estar evocando estas respostas e que variáveis consequêntes possivelmente as estão mantendo. Por isso, deve-se fazer uma Análise Funcional dos Comportamentos relacionados ao problema de sono. Para isso, deve-se buscar identificar as variáveis antecedentes, ou seja, quais variáveis tornam mais favoráveis a emissão da resposta-problema? Quais variáveis estabelecem a ocasião em que o responder será reforçado? São hábitos, variáveis ambientais ou variáveis orgânicas? Deve-se, ainda, identificar que consequências geradas por estas topografias de respostas (que ocorrem antes ou durante o sono) estão mantendo as respostas: atenção, esquiva, auto-estimulação ou acesso a tangíveis? Para identificar estes dados o profissional deve fazer um registro de tudo que acontece antes e durante o sono por, pelo menos, 5 dias.

As variáveis antecedentes podem ser de 3 categorias: 1) Hábitos: consumo de cafeína, uso do banheiro, atividades físicas, sonecas diurnas, rotina relaxante, hiperatividade, ritual do sono, hora em que vai para a cama, etc.; 2) Ambiente: luminosidade adequada (a luz inibe a produção de melatonina, hormônio produzido pelo corpo durante a noite que leva ao adormecer), temperatura adequada, silêncio, etc.; ou 3) Orgânicas: anormalidades de neurotransmissores (Ex.: melatonina), condições médicas (Ex.: perturbação gastrointestinal, epilepsia), condições psiquiátricas (Ex.: ansiedade, resistência às transições), medicamentos (Ex.: estimulantes, antidepressivos, etc.), presença de distúrbios de sono: dissonias, parassonias, distúrbios do ritmo circadiano, sono excessivo durante o dia, etc. No caso de variáveis orgânicas o tratamento medicamentoso, acompanhado pelo médico especialista, é indispensável.

Algumas variáveis relacionadas aos problemas de sono são específicas de crianças com TEA: dificuldade com a regulação emocional (Ex.: a capacidade de acalmar-se); dificuldade com a transição de atividades preferidas ou estimulantes para atividades que levem ao sono; falhas em habilidades de comunicação, ou seja, a criança não compreende as expectativas dos pais relacionadas a ir para a cama e adormecer.

Identificando estas variáveis antecedentes, podemos planejar alguns procedimentos para minimizá-las e, então, diminuir a probabilidade de ocorrência das respostas relacionadas aos problemas de sono. Se as variáveis antecedentes identificadas fizerem parte do ambiente, podemos manipular este ambiente eliminando tais variáveis, por exemplo: garantindo o máximo de silêncio na hora de colocar a criança para dormir; garantindo um ambiente escuro ou na penumbra para estimular a produção natural de melatonina pelo organismo. Para isso, deve-se garantir exposição ao sol no período da manhã e à escuridão da noite. Ao acordar abra as cortinas e deixe a luz solar natural entrar na casa. Se a criança vai dormir enquanto ainda está claro (Ex: 20h no horário de verão), certifique-se de que as áreas da rotina de dormir têm pouca luz e que o quarto esteja escuro. A roupa de cama e o pijama devem ser confortáveis; o ambiente deve ser seguro; o clima deve ser confortável, nem muito quente e nem muito frio; os pés e as mãos devem ser mantidos quentes.

Por outro lado, se as variáveis antecedentes que evocam as respostas relacionadas aos problemas de sono consistirem em hábitos inadequados, deve-se modificar estes hábitos, visando o estabelecimento de uma rotina que evoque respostas mais adequadas relacionadas ao adormecer e manter o sono. Por exemplo: associar o quarto como local para dormir, separando outro local da casa para brincar, estudar ou ver TV; montar uma rotina do sono com atividades curtas, previsíveis e conduzidas com tranquilidade, por exemplo: banho morno – colocar pijama – ouvir uma história deitado – massagem – dormir. Esta rotina deve durar de 15 a 30 minutos antes da hora de ir para a cama e deve-se fazer as mesmas atividades todos os dias no mesmo horário, por todos os cuidadores que lidam com a criança. Para crianças com autismo, esta rotina é mais eficaz se for apresentada visualmente, como fotos de cada atividade. As pistas visuais ajudam a criança a se lembrar de cada etapa da rotina, bem como quanto falta para a hora de dormir. Isto ajuda a criança a entender que a rotina do sono será composta dos mesmos eventos na mesma ordem todos os dias. Um esquema visual também ajuda a família e os cuidadores a seguirem a rotina.

Algumas atividades devem ser evitadas no período antes de dormir, por exemplo: programas de TV, filmes ou vídeos excitantes; jogos eletrônicos; computador ou música alta; luzes brilhantes.

Outro ponto importante da rotina do sono é garantir que a criança só vá para a cama quando realmente estiver com sono, afinal, se a criança deitar-se sem sono ela vai ficar emitindo vários comportamentos de fuga que vão acabar sendo reforçados com atenção dos pais. Com isso, estes comportamentos de fuga vão sendo instalados, sem contar o estresse gerado por este contexto. A imagem abaixo, adaptada de Ferber, Simon e Schuster (2006), demonstra o ciclo de vigília e sono da criança de acordo com o dia e a noite. A criança só deve ir para a cama quando já estiver entrando na fase de sono e não no ápice da vigília, que ocorre no início da noite.

Crianças mais velhas dormem mais tarde do que crianças mais novas. Se o horário em que a criança tem sono não é adequado para sua idade, deve-se começar colocando-a na cama na hora que tem sono (mesmo que seja tarde) e mudar a hora de deitar gradualmente até chegar na hora ideal, ou seja, cada dia colocar na cama um pouco mais cedo, para ajustar o ciclo circadiano.

A rotina do dia também interfere no sono e, por isso, deve ser mantida da mesma forma todos os dias. A criança deve acordar sempre no mesmo horário, independente da hora em que foi dormir na noite anterior. Para crianças mais novas, que tem uma ou mais sonecas durante o dia, deve-se manter os horários das sonecas em uma programação regular. As sonecas devem ser feitas sempre no quarto da criança e não devem ocorrer após as 16h. Crianças mais velhas não devem dormir durante o dia, a não ser que estejam doentes.

As demais atividades do dia também devem ser previsíveis e, mais ou menos, no mesmo horário, por exemplo, a criança deve tomar o café da manhã todos os dias em torno do mesmo horário, tanto em dias de semana quanto em finais de semana. No final do dia, não é indicado dar refeições pesadas ou grandes lanches tarde da noite. Um lanche leve com carboidratos (por exemplo, queijo e biscoitos ou frutas) pode ajudar a adormecer com mais facilidade.

A prática regular de atividades físicas também contribui para a saúde do sono. Porém, estas devem ocorrer cedo e não no final da tarde/noite. Finalmente, a criança não deve consumir alimentos com cafeína próximo da hora de dormir.

Estas mudanças nos hábitos de sono de uma criança podem afetar seus irmãos e, com isso, todas as crianças da casa podem usar uma mesma programação visual e todos podem se envolver juntos em atividades calmantes antes de dormir. Colocar os filhos na cama em horários ligeiramente diferentes permite que os pais tenham algum tempo exclusivo com cada criança antes de dormir. Algumas crianças dormem melhor em seu próprio quarto, enquanto outras dormem bem no mesmo quarto com um irmão ou irmã.

Os procedimentos de história social e vídeo modelação (Benamou-Shipley, Lutzker e Taubman, 2002) também podem contribuir para o aprendizado e a colaboração na rotina do sono, ou seja, mostrar livrinhos ou vídeos que apresentem esta rotina diariamente para a criança.

Outros procedimentos são voltados para as variáveis consequentes, ou seja, variáveis que estão mantendo os comportamentos inadequados relacionados aos problemas de sono. Um deles seria o fading out (retirada gradual) da presença/atenção dos pais durante o processo de adormecer. Por exemplo, se a criança só dorme quando um dos pais se deita com ela, os pais devem começar a, gradualmente, se afastar, começando por ficar sentado na cama, com contato físico (carinho, por exemplo); depois passar a ficar sentado em uma cadeira ao lado da cama; depois ficar sentado mais afastado da cama; depois ficar na porta do quarto; e assim por diante, até a criança estar pegando no sono sem a presença dos pais. Durante este afastamento gradual os pais devem reduzir a quantidade de atenção para a criança e podem fazer visitas cada vez mais breves e mais espaçadas de tempos em tempos até a criança dormir.

É importante sempre deixar claro o que se espera da criança, ou seja, fale que é hora de dormir e que agora não haverá mais nenhum tipo de interação. Estas mesmas técnicas podem ser utilizadas se a criança acordar no meio da noite, ou seja, os pais devem sempre levá-la de volta para sua cama e fazer este afastamento gradual.

Os adultos devem, ainda, consequenciar positivamente qualquer resposta adequada em relação à rotina do sono. Isso pode ser feito por meio de um Quadro de Pontuação, ou seja, a criança ganha pontos por não levantar durante a noite ou por ir se deitar na hora combinada. Os pontos podem ser fichas ou adesivos com personagens do interesse da criança. Ao final da semana a criança pode trocar as fichas ou pontos adquiridos por algum reforçador, por exemplo, comer uma guloseima que goste muito, um passeio que ela escolha, etc.

Para evitar reforçar os comportamentos inadequados relacionados ao sono, deve-se impedir o acesso da criança a itens de interesse durante e após tais comportamentos. Os adultos devem estabelecer regras claras do que pode e não pode fazer na hora de dormir, por exemplo, não disponibilizar TV, iPad, computador, brinquedos, enfim, coisas que são incompatíveis com o relaxamento. Se a criança levantar da cama os adultos não devem dar atenção, não interagir com ela, só levar de volta para a cama com pouca interação e impedindo o acesso a reforçadores.

Se a criança tende a usar comportamentos de auto-estimulação para fugir do ritual do sono, deve-se substituir estes comportamentos por atividades de relaxamento, por exemplo: massagens, ouvir música, ouvir uma história, etc.

Vale ressaltar que os procedimentos aqui apresentados devem ser aplicados por várias semanas até que se possa observar os primeiros resultados, afinal, estes envolvem mudanças de hábitos que podem estar há muito tempo cristalizados, o que torna mais difícil a modificação do comportamento. Se estes procedimentos não funcionarem e o sono da criança permanecer perturbado, deve-se buscar a avaliação de um especialista do sono para que sejam investigados possíveis distúrbios do sono de origem orgânica e, então, seja verificado se existem medicamentos que podem ajudar a criança a dormir melhor. Os suplementos de melatonina têm mostrado bons resultados assim como outros medicamentos para ajudar a dormir.

Referências bibliográficas:

A Parent’s Guide to Improving Sleep in Children with Autism. In: Autism Speaks Autism Treatment Network – www.autismspeaks.org/family-services .

Benamou-Shipley, R. Lutzker, J. R. & Taubman, M. (2002). Teaching daily living skills to children with autismo through instructional video modeling. Journal of positive behavior interventions, 4 (3), 166-177.

Ferber, R., Simon & Schuster. (2006). Solve Your Child’s Sleep Problems.

Malow, B. A., Adkins, K. W., Reynolds, A., Weiss, S. K., Loh, A., Fawkes, D., Katz, T., Goldman, S. E., Madduri, N., Hundley, R., & Clemons, T. (2014). Parent-Based Sleep Education for Children with Autism Spectrum Disorders. Journal of Autism and Developmental Disorder, 44 (1), pp. 1-22.