COVID-19: Cuidando dos Cuidadores

Autor: Eduardo Martinho Júnior | Contato: eduardomartinhojr@usp.br

O modo como organizamos a nossa interação com o mundo foi drasticamente alterado pela pandemia da COVID-19. A realidade atual minou muito do que nos sustenta e nos define. A necessidade de nos distanciarmos fisicamente, de não ir aos nossos locais de trabalho, de não interagir com pessoas que faziam parte de nossa rede social é um grande desafio que se impõe na vida de todos nós. Em relação a situação de nós, profissionais de saúde, o impacto é ainda mais significativo. Para ilustrar essa questão usando  mitologia grega, um centauro de linhagem nobre chamado Chíron, filho de Cronos, meio-irmão de Zeus simboliza as Artes de Cura.  Este foi ensinado pelo próprio Apolo, seu pai adotivo, sobre Arte, Música, terapias curativas e ciência. Entre seus proeminentes discípulos, destacam-se Hércules e Asclépio, o deus da Medicina.

Num conflito com centauros, Hércules acidentalmente atingiu Chíron com uma flecha envenenada pelo sangue da Hidra de Lema. Esse ferimento, que nunca cicatrizava, causava a Chíron dores terríveis. Apesar das poções que ele criava serem ineficazes em amainar a dor que ele sentia, estas curavam a dor de muitas outras pessoas, que o procuravam de modo incessante. Assim como ocorre com Chíron, olhar para as nossas próprias vulnerabilidades, ainda que não nos cure, é primordial para que nós, profissionais de saúde, consigamos cuidar dos outros de modo eficiente. Para cuidar do próximo, precisamos constantemente olhar para as nossas vulnerabilidades. E numa pandemia, onde todos estão muito feridos emocionalmente, isso se torna ainda mais complicado. Adicionalmente, Quíron no processo de Cura da pessoa doente, estendia a mão sobre essa pessoa. O próprio nome de Quíron vem do grego antigo cheir, que significa mão, assim como outras palavras tais como cirurgia, do grego chirurgia, que significa trabalho com as mãos. Assim, fica clara a importância do contato direto com nossos pacientes na arte de cuidar. Perdermos o contato direto com nossos pacientes dificulta muito exercemos o cuidado de maneira eficaz. Basta constatar o quanto ficamos muito mais cansados ao fazermos consultas por videoconferência.

De fato, estamos vivendo tempos surreais, em que essa pandemia da COVID-19 tem acentuado nossas vulnerabilidades, e dificultado o contato direto com nossos pacientes, limitando a nossa capacidade em cuidar do próximo. ZHANG et al (2020) demonstraram que os profissionais de saúde na China, durante o período fevereiro a março de 2020, apresentaram maiores prevalências de insônia, ansiedade, depressão, somatização e sintomas obsessivo compulsivos em comparação a outros trabalhadores. O temor de que alguém que amamos ou nós mesmos tenhamos nossa saúde afetada pela COVID-19 tem levado muitos de nós a oscilarmos de estados de marcante reatividade emocional, com crises de ansiedade e irritabilidade, até momentos de dificuldades em nos conectarmos emocionalmente com os outros. Alguns de nós tivemos até que nos afastar de nossas casas para evitar transmitir a COVID-19 àqueles que amamos. Essa desregulação dos nossos estados emocionais tem levado muitos profissionais de saúde a encontrar dificuldades em equilibrar trabalho e a vida pessoal.

Nesse sentido, o entendimento de como o cérebro funciona em situações de intenso estresse em conjunto com a aplicação de técnicas que nos ajudem a apresentar uma adequada regulação de nossas emoções, pode nos ajudar a apresentar comportamentos mais eficazes, compatíveis com os nossos valores centrais.

Sob elevados níveis de estresse, há uma intensa liberação de cortisol, monoaminas e citocinas pró-inflamatórias, que levam a uma hipoativação do córtex pré-frontal (área extremamente desenvolvida na espécie humana) e a uma hiperativação de áreas subcorticais (relacionada a comportamentos condicionados, instintivos ou rigidamente hiperracionais). É como se a parte “cavalo” de nosso centauro nos dominasse por completo, e deixássemos nossa parte reflexiva de lado. Esse processo, em parte, tem uma função adaptativa quando através de treinamento de alguma habilidade, conseguimos lançar mão rapidamente de uma resposta condicionada. Por exemplo, um profissional de saúde, assim como qualquer outro ser humano, apresenta níveis de estresse bastante elevados ao abordar uma pessoa que apresenta parada cardiorrespiratória. No entanto, com o treinamento em ACLS (Suporte Avançado de Vida em Cardiologia), o estresse mobiliza os comportamentos aprendidos nesse treinamento, uma resposta eficaz, ao invés de fugir em desespero. Levando-se em conta o funcionamento do cérebro sob níveis altos de estresse, três princípios podem ser de ajuda para apresentarmos comportamentos eficazes: 1) aumentarmos nosso limiar de desregulação emocional sob estresse; 2) diminuir a hiperativação de áreas subcorticais quando estamos sob estresse; 3) ativar o córtex pré-frontal para que possamos encontrar o modo mais eficiente de lidarmos com problemas.

1. Aumentando o nosso limiar de desregulação emocional.

Para que fiquemos menos reativos diante de situações aflitivas, é importante termos uma rotina que contemple o mínimo  de coisas agradáveis no nosso dia. Isso inclui atividades como ouvir música, meditar, conversar com nossos amigos. É importante que estas atividades sejam compatíveis com nossos valores. Por exemplo, se eu tenho como valor cuidar da minha saúde, posso comer um doce, saboreando-o da maneira mais plena possível, mas comer um pote inteiro de sorvete, além cansaço por conta de uma liberação maciça de insulina pelo pâncreas, pode gerar fortes sentimentos relacionados à culpa.

Trabalhar compulsivamente nesses tempos de pandemia também deve ser evitado. Isso seria como estar subindo uma colina, já carregando uma mala pesada, e decidir carregar mais peso. O ideal é “subir essa colina” da COVID-19 com um peso menor, para quando precisarem de nós, podermos ajudar de modo efetivo. Parte de deixar essa nossa mala mais leve inclui equilibrar a alimentação, balancear o sono, fazer exercícios físicos e evitar substâncias que alteram o humor.

• Diminuindo a ativação de áreas subcorticais em situações de estresse

O sistema nervoso autônomo (SNA) é composto pelos sistemas simpático e parassimpático. O SNA simpático aumenta a frequência cardíaca e a pressão arterial, dilata as vias aéreas para facilitar a respiração, aumenta a liberação de energia estocada no corpo etc. Essas funções são muito importantes em momentos agudos de perigo justificado e iminente, no entanto, se esse sistema é continuamente ativado, ansiedade, pânico, medo e raiva podem emergir de modo poderoso, além do nível de ameaça compatível com a situação atual de sofrimento. A hiperativação do SNA simpático nos impede de pensar com clareza. Já o SNA parassimpático faz o oposto do SNA simpático, promovendo bradicardia, relaxamento e calma.

Tentar resolver problemas em momentos de hiperativação do SNA simpático geralmente piorar muito as coisas, levando-nos a crer que somos incapazes de resolver problemas. O nosso trabalho nesse momento é usar nossas habilidades para ativar o SNA parassimpático. Para fazermos isso, podemos usar a habilidade TIRR:

T – Temperatura.

Prendendo a respiração, coloque seu rosto em uma bacia com água fria. Mantenha a sua face na água por 30 segundos. As suas bochechas e sua testa têm que estar em contato com a água. Isso ativará a “resposta do mergulho”, diminuindo rapidamente a ativação do SNA simpático, diminuindo a frequência cardíaca e a hiperativação de áreas subcorticais. Você pode repetir isso algumas vezes ao dia, se isso for de ajuda. Não faça esse exercício se tiver asma, anorexia ou alguma doença cardiovascular.

I – Intenso Exercício Físico.

Aqui a ideia é fazer exercício de alta intensidade por um curto período de tempo, como por exemplo subir escadas tão rápido quanto puder, fazer polichinelo de modo intenso, até perder o fôlego. É impossível manter o estado de desregulação emocional quando você está fisicamente exausto. Não dá para conseguir ficar nervoso e correr rápido ao mesmo tempo. Novamente, não faça esse exercício se tiver asma ou alguma doença cardiovascular.

R – Respiração compassada

A respiração compassada pode te ajudar a regular emoções intensas. O objetivo é que sua frequência respiratória fique entre 5-6 ciclos/minuto. Inspire por 3 segundos. Pause a respiração por 2 segundos. Expire vagarosamente por meio dos lábios entreabertos por 6 segundos. Com o tempo, você notará um efeito calmante, decorrente da ativação do SNA parassimpático.

R – Relaxamento muscular progressivo.

Você pode reduzir o seu estresse por focar em vários grupos musculares ao mesmo tempo. Tensione esses grupamentos por alguns segundos e depois os relaxe pelo mesmo período.

Depois de ativarmos o SNA parassimpático, antes de tomarmos decisões sobre a melhor maneira de lidar com problemas, podemos usar a habilidade STOP:

S – Stop! Pare, congele! Não mexa um músculo! Pare o que está fazendo quando fortes impulsos de ação surgirem dentro de você!

T – Tempo para respirar. Dê um passo para trás. Não permita que seus sentimentos façam você agir impulsivamente. Se possível, dê um intervalo de 5 minutos antes de tomar alguma ação.

O – Observe a situação. Observe o que está acontecendo dentro e fora de você. Acesse os fatos da situação como eles são, e não como imagina que eles sejam.

Descreva somente o que pode observar, coisas tais como:

1. Seu estado físico

“Eu observo tensão no meu pescoço e na minha mandíbula”

• Seus pensamentos como pensamentos (Não como fatos, pensamentos nem sempre são fatos)

“Eu estou observando o pensamento de que eu farei outras pessoas ficarem doentes”

• Suas emoções no presente como uma emoção que irá passar. (Você  e sua ansiedade são entidades diferentes. Quando você procurar ansiedade em seu dicionário, provavelmente não vai encontrar sua foto lá….

“Eu estou sentido ansiedade nesse momento”… Evite dizer “Eu sou ansioso”

• Os impulsos de ação despertados pelas suas emoções

“Observo um impulso de ação de me isolar”

Em resumo, descrever sua emoção pode te ajudar a não ser consumido por meio ela.

P – Prossiga em consciência plena. Leve em conta seus valores, seus objetivos de vida, seus pensamentos e emoções, e os pensamentos e sentimentos das outras pessoas. Pergunte a si mesmo: “Qual o primeiro passo para nesse momento eu lidar com essa situação de modo eficaz? Às vezes, a resposta pode ser: Continuar sem fazer nada. Talvez até tentarmos diminuir a quantidade de trabalho que normalmente fazíamos antes da COVID-19 pode ser de ajuda.

• Ativando o córtex pré-frontal para que possamos encontrar o modo mais eficiente de lidarmos com problemas.

Há 5 modos com os quais podemos lidar com os problemas. Podemos lembrar do acrônimo RAMPA para abordá-los.

R – Resolver o problema.

Todos nós aguardamos com grande expectativa que esteja disponível uma vacina para a COVID-19. Quando isso acontecer, certamente sentiremos muito alívio, e teremos um pouco mais de previsibilidade sobre nossas vidas. Infelizmente, ainda que não gostemos do fato de não termos respostas às principais questões elicitadas por essa pandemia, isso não muda o fato de que elas ainda não têm uma resposta definitiva.

Nesse momento de pandemia, observar a realidade de modo atento, assim como nos lembrarmos do que é realmente importante em nossas vidas pode nos ajudar a focarmos em resolver alguns problemas, criando objetivos realistas e alcançáveis em nosso trabalho, em autocuidados e em nossas relações familiares. Tentar “quebrar” um problema grande em pequenos problemas. Para fazer isso, primeiramente precisamos definir o problema da maneira mais específica possível. Por exemplo: “estou atrasando o horário das minhas consultas na terça-feira”. Depois precisamos ver se está em nossas possibilidades resolver o problema. Se a resposta for sim, continue a analisar o problema. Nessa análise, procure descrever objetivamente os motivos do comportamento problema (quais motivos me levam a atrasar, isso se altera com meu estado de humor ou de acordo com o meu sono, isso piora se está com a agenda mais cheia). Depois disso, considere as opções possíveis que poderiam solucionar o problema (tais como diminuir a agenda, diminuir o tempo dos atendimentos, dar um intervalo maior entre uma consulta e outra). Avalie as soluções cuidadosamente para determinar quais delas podem funcionar melhor para você. Analise os prós e contras das ações, o que poderia dar de errado e o que poderia fazer essa solução funcionar. Lembre-se de que modelar comportamentos é bem difícil. Assumir o compromisso em mudar é importante. Procure fazer mudanças realistas, de modo progressivo, passo a passo. Tome ações práticas, se algo der errado, não desista, tente compreender o que não funcionou e tente mudar isso.

A – Aceitar radicalmente o problema

A aceitação de realidades dolorosas é o caminho mais eficaz de lidar com a dor com o menor sofrimento possível. No entanto, essa é uma lição bem difícil de ser aplicada, especialmente nesses tempos de pandemia, onde a realidade é desconhecida, caótica, está ameaçando vidas, nossa estabilidade financeira, nossos relacionamentos e nossas identidades. Embora seja normal querer reduzir a dor dessa realidade atual, negar essa realidade não vai resolver o problema. Se você aceitar que essa é uma situação em que você não tem controle, que se sente impotente, que tem que se redefinir, você começa a tentar se reinventar. Embora isso traga no começo muita dor, não perder tempo negando a realidade te dá a oportunidade de olhar melhor para as suas emoções e das pessoas que ama, de estar mais aberto a encontrar modos mais eficazes de lidar com problemas a serem resolvidos e a serem aceitos. Ao contrário de gerar resignação, a aceitação das realidades dolorosas nos ajuda a não perdermos tempo tentando mudar o que não conseguimos, e nos ajuda a investir forças em resolver problemas que podem ser solucionados. Em termos práticos, caso tenha algum familiar que esteja passando por sofrimento mental e dizer a ele algo do tipo “você não pode se entregar a isso, não deveria estar agindo desse jeito, tem que se animar”, dificilmente isso vai ajudá-lo. Não buscar compreender os motivos que levaram a pessoa a ter determinado sofrimento, negando as dificuldades de se lidar com dor emocional, procurando soluções simplistas, que não estão conectadas com a realidade do outro geralmente piora as coisas. Por outro lado, aceitar que não temos um poder quase mágico de tirar a dor do outro pode nos ajudar a termos maior curiosidade em compreender pelo que essa pessoa está passando, ao invés de procurar soluções rápidas, ineficazes, que em geral são criadas para aliviar a nossa própria ansiedade de ver o outro sofrendo.

M – Mudar o modo como eu enxergo o problema

Em algumas situações, tentar enxergar o mesmo problema sobre diferentes ângulos pode aumentar a nossa eficiência em lidar com problemas. Nesse sentido, pode ser de ajuda perguntar para outras pessoas sobre as visões delas sobre os problemas que estão acontecendo conosco. Expandir o foco do que estamos vendo também pode ser de ajuda. Por exemplo, ao ficarmos incomodados pelo barulho de nossos filhos, podemos olhar para outros aspectos, como o quanto deve ser difícil para eles ficarem confinados, e nos momentos de alegrias que temos ao interagir com nossos filhos. Isso não significa negar o problema, mas sim levar em conta outros aspectos antes de falar sobre a questão do barulho com nossos filhos. Finalmente, mudar o modo como vemos nossas emoções pode ser de ajuda. Por exemplo, ao invés de tentar não sentir emoções que podem gerar desconforto, ou de ser tomado por elas, pode ser de ajuda compreendê-las como uma das fontes de informações sobre a realidade. Por exemplo, a raiva, em alguns casos, é um sinal do nosso corpo de que algo que desejamos foi retido de nós. Nesse sentido, pensar no melhor modo de lidar com isso, que leve em conta os nossos valores centrais, o nosso autorrespeito e o cuidado pelas pessoas que amamos pode nos ajudar a lidar de modo eficaz com o problema que nos gerou raiva.

Também, mudar a perspectiva para focarmos em sermos eficazes (alcançarmos nossos objetivos) ao invés de provar que estamos certos pode ser de ajuda. Muitas vezes, algumas certezas nos dão uma sensação de estabilidade, e confiança. No entanto, isso pode nos deixar rígidos e nos impedir de alcançarmos nossos objetivos. Se o seu objetivo é encontrar uma solução para um problema, mas você fica rígido em provar que o seu caminho é o certo, isso provavelmente vai afastar as pessoas de você, elas não se sentirão ouvidas. Ficar mais flexível e tentar buscar junto com as pessoas meios de resolver problemas permite que você seja eficaz, fazendo de problemas oportunidades para estar mais unido com as pessoas. Essa postura de flexibilidade, com o equilíbrio de se manter conectado com os seus próprios valores, sem tentar impô-los aos outros, junto com a vontade de encontrar parceiros para lidar com problemas, pode ajudá-lo a sentir mais satisfação em sua vida.

P – Piorar o problema por fazer coisas que tornam a situação ainda mais difícil

Alguns comportamentos podem piorar muito a possibilidade de resolvermos os problemas que estamos passando:

– Agir dominado pelos nossos impulsos, sem levar em conta os nossos valores ou às pessoas que nos cercam,

– Assumir um padrão de comportamentos submissos quando outros nos ferem,  com medo de como a pessoa pode reagir,

– Não levar em conta que é preciso ouvir a perspectiva do outro ao lidar com conflitos

– Assumir um padrão de evitar entrar em contato com emoções dolorosas, fazendo uso abusivo de psicotrópicos, e de substâncias. 

A – Atormentar-se com o problema, permanecendo em miséria.

Embora possa ser de ajuda em alguns momentos buscarmos nos isolar para pensar sobre uma estratégia sobre como lidar com problemas, ficar remoendo os problemas não nos ajuda. Por exemplo, ficar remoendo o tempo todo algo um problema ainda não aconteceu (por exemplo, um familiar pegar COVID-19) nos leva a sofrer duas vezes se isso ocorrer. Adicionalmente, há o risco de gastar tanto tempo e energia se preocupando sobre o que pode acontecer (primeiro sofrimento) que quando o problema de fato ocorrer estaremos tão exaustos que não conseguiremos ajud

Em resumo, essas circunstâncias atuais tornam difícil para todos nós fazermos o que consideramos ser ideal. Diante dessa intensa dor emocional que todos estamos passando por conta dessa pandemia, precisamos nos focar em fazer o melhor que pudermos com as ferramentas que tivermos a nossa disposição. Podemos aprender com erros que foram cometidos no passado, com nossos arrependimentos. No entanto, mantermos o foco no momento presente, em desenvolvermos estratégias para ter uma vida mais coerente com o que valorizamos, cuidando de nós mesmos e de nossos relacionamentos, pode ser uma via para termos uma vida mais significativa, mesmo em momentos adversos.

Sobre o Autor

Eduardo Martinho Junior é Doutor em Psiquiatria pela Faculdade de Medicina da USP. Médico coordenador do ADRE (ambulatório para o desenvolvimento dos relacionamentos e emoções) do SEPIA-IPqHCFMUSP (serviço de psiquiatria da infância e adolescência do Instituto de Psiquiatria da USP) destinado à adolescentes portadores de Transtorno de Personalidade Borderline e seus familiares. Colaborador de pesquisa do Hospital McLean, da Harvard Medical School. Mentor de DBT pela Btech. Treinamento avançado (nível de supervisor) em MBT (terapia baseada na mentalização) pelo Anna Freud Institute. Treinador oficial em GPM (Bom Manejo Clínico) para o Transtorno de Personalidade Borderline pela Harvard Medical School.

Referências

Aguirre, B., Galen, G. (2015). Coping with BPD: DBT and CBT Skills to Soothe the Symptoms of Borderline Personality Disorder, First Edition.

Linehan, M. M. (2015). DBT Skills Training Manual, Second Edition.

Swenson, C. R., & Choi-Kain, L. W. (2015). Mentalization and dialectical behavior therapy. American Journal of Psychotherapy. https://doi.org/10.1176/appi.psychotherapy.2015.69.2.199

Zhang, W.-R., Wang, K., Yin, L., Zhao, W.-F., Xue, Q., Peng, M., … Wang, H.-X. (2020). Mental Health and Psychosocial Problems of Medical Health Workers during the COVID-19 Epidemic in China. Psychotherapy and Psychosomatics, 100053(45), 1–9. https://doi.org/10.1159/000507639