Isabela Borges
Nos dias 08, 09 e 10 de fevereiro aconteceu a quarta edição da Semana da Prática Baseada em Evidências (PBE) com Léo Costa, com o tema Leia a P***a do Paper Inteiro (LPPI). As aulas foram transmitidas ao vivo pelo YouTube, no canal do Léo Costa, e as gravações ficarão disponíveis até domingo, dia 13/02. Os temas das três aulas foram, respectivamente: (1) por que você deve ler o paper inteiro (e não somente a conclusão); (2) o que você deve observar para detectar a qualidade da evidência; e (3) como avaliar se o resultado do estudo é relevante para o seu paciente. Saiba o que rolou nas três aulas.
Aula 1 – Por que você deve ler o paper inteiro (e não somente a conclusão)
A primeira aula da semana começa apresentando uma grande armadilha para os profissionais da saúde: existem muitos artigos com boas intenções, mas com qualidade ruim. Acreditar só nas conclusões apresentadas pelo artigo pode te fazer cair em uma pegadinha. Por isso, é muito importante que todos os profissionais da saúde saibam separar o joio do trigo na ciência. Um profissional que sabe identificar evidências consistentes e relevantes é capaz de tirar as suas próprias conclusões dos estudos com independência, tem mais segurança para tratar os seus pacientes, mais credibilidade e autoridade na sua atuação, e perde menos tempo e dinheiro estudando tratamentos baseados em ciência de baixa qualidade. Dessa forma, é possível tomar decisões clínicas mais assertivas para os pacientes.
Nessa discussão, é essencial compreender o que significa spin. Spin é definido como “uma interpretação incorreta dos resultados do estudo, que superestima os benefícios e a segurança da intervenção comparado com o que é apresentado nos resultados”. O spin pode ser identificado com relativa facilidade ao observar se a conclusão que o autor apresentou está de acordo com a estatística apresentada nos resultados. Daí a importância de que os profissionais saibam interpretar de forma independente os resultados, para não cair na armadilha do spin.
O spin é muito preocupante, pois induz o profissional a tomar decisões incorretas em saúde, oferecendo para os pacientes intervenções menos eficazes do que foram apresentadas nas conclusões de estudos. Mais preocupante ainda é a frequência com que o spin ocorre. Léo Costa apresentou em aula diferentes estudos que reportaram uma alta porcentagem de ocorrência de spin. Eles ocorrem em todas as áreas da saúde e até mesmo nas maiores revistas. Os maiores problemas são encontrados nas seções de resumo e de conclusões, que são justamente as partes mais publicadas em redes sociais e que recebem mais visibilidade. Somado ao problema do spin, está o pouco preparo dos clínicos para fazer uma leitura e interpretação críticas de um artigo de forma independente.
Diante do problema, estão sendo feitos esforços para reduzir o spin. Um deles é a exigência por parte de muitas revistas de que autores usem guidelines, que funcionam como um roteiro para escrever o artigo, como CONSORT, PRISMA, STROBE etc. Além disso, a publicação do registro prospectivo de ensaios clínicos e revisões sistemáticas pode reduzir o relato seletivo de desfechos por parte dos autores. Outra medida importante é o treinamento de revisores de revistas para ficarem atentos a spin. O spin também pode ser menor em resumos maiores e em estudos com baixo risco de viés. Já ocorreram melhoras, porém, ainda há muito a percorrer. Ninguém está isento de spin, e muitas vezes os autores não fazem de forma intencional.
Não apenas revistas e revisores devem estar atentos, mas nós também. A seguir, estão alguns pontos ressaltados por Léo que precisamos observar ao ler um estudo:
Outra dica valiosa deixada por Léo Costa nessa aula é a seguinte: estudo ruim traz efeito grande, estudo bom frustra muita gente porque é mais próximo da realidade. E aí, ficou convencido(a) da importância de ler a p***a do paper inteiro? Eu, sim!
Aula 2 – O que você deve observar para detectar a qualidade da evidência
Nessa aula totalmente prática, Léo fez a leitura crítica de um artigo ao vivo. O mais importante, ao ler um estudo para uso na prática clínica, é ler os objetivos, a metodologia e os resultados. Se o estudo foi registrado prospectivamente, também é relevante que o registro ele seja lido e que se observe a data, pois ele deve ser registrado antes do início do estudo. Léo Costa avaliou seção por seção do artigo, apontando critérios a se atentar e possíveis spins. Você pode acessar o artigo lido ao vivo aqui.
Aula 3 – Como avaliar se o resultado do estudo é relevante para o seu paciente
A última aula trouxe aspectos essenciais em relação à interpretação das estatísticas. Primeiramente, é necessário fazer uma diferenciação entre estatisticamente significante, e clinicamente importante. O estatisticamente significante é representado pelo valor p e não leva em consideração o tamanho do efeito. Para ficar mais claro, Léo utilizou uma metáfora de um jogo de futebol. Em um jogo, é possível ter um empate ou um dos times vencer. Um resultado estatisticamente significante indica se alguém ganhou ou se ocorreu um empate. Se houve um empate, o tamanho de efeito não importa, logo, não é necessário buscar o placar. Se alguém ganhou, o valor p, por si só, não fala quem ganhou e nem o placar. É necessário buscar na tabela ou gráfico essas outras informações, que devem estar presentes em todo estudo com estatística.
Então, ao comparar um tratamento com um grupo controle, por exemplo, o tratamento pode apresentar uma melhora estatisticamente significante para algum desfecho. Entretanto, não se sabe o quanto esse tratamento foi melhor que o controle e se vale a pena para o paciente investir nesse tratamento diante do tamanho da melhora apresentada. Sendo assim, um resultado estatisticamente significante não significa que este é clinicamente importante para o paciente.
E como saber se um resultado é clinicamente importante para o paciente? Um primeiro ponto é avaliar de acordo com o tipo de grupo controle. Se o grupo controle é nada, espera-se que uma intervenção relevante ganhe com placar alto. Se o grupo controle for placebo (e considera-se que, quanto mais invasivo, maior o efeito placebo), espera-se que a intervenção vá ganhar, mas com uma diferença menor. Comparações entre diferentes intervenções, por outro lado, podem apresentar um tamanho de efeito menor. E existe um número mágico? Léo Costa apresentou uma possibilidade de considerar um efeito de pelo menos 20% do valor da escala avaliada como clinicamente relevante. Porém, o maior critério, quando se fala de definir se é clinicamente importante, é a decisão do paciente e do terapeuta. A PBE é uma combinação da melhor evidência disponível com a perícia clínica e as preferências, características e cultura do paciente. Existem muitos aspectos a serem observados e a decisão clínica deve ser baseada nesses três pilares.
