Grupo Gradual
O Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) caracteriza-se por déficits persistentes na comunicação e interação social, na reciprocidade socioemocional e, também, por padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades (DSM-V, 2013). É um transtorno complexo, pervasivo e heterogêneo pois impacta o indivíduo ao longo da vida em diferentes graus e em diversas áreas: comportamental, cognitiva, sensório-motora e da comunicação. Por esses fatores, a intervenção é desafiadora e é fundamental atuar sobre várias áreas com diferentes especialistas.
A literatura aponta que de 46% a 89% das crianças com TEA apresentam comportamentos alimentares problemáticos (Ledford e Gast, 2006). Comportamentos alimentares atípicos em crianças com TEA geralmente surgem da interação de sintomas do próprio transtorno com os sintomas dos Transtornos Alimentares. Existem três principais fatores de causa das dificuldades alimentares, que estão relacionados a características nucleares do TEA: rigidez comportamental, comprometimento social e dificuldades sensoriais de processamento (Zhu, V., & Dalby‐Payne, J., 2019). Alterações sensoriais podem ocorrer no paladar e no olfato, por exemplo, aumentando a sensibilidade. Isso dificulta a aceitação de alguns alimentos e leva a uma alimentação restrita e pouco variada. A rigidez e inflexibilidade características de indivíduos com TEA podem levar a restrições graves, como ingestão apenas de um ou dois tipos de alimentos. E, por fim, há alto índice de comorbidades com questões motoras, como dispraxia, tônus rebaixado e outras características que podem dificultar o processo alimentar.
Algumas pessoas diagnosticadas com TEA podem apresentar o Transtorno Alimentar Restritivo Evitativo (TARE) que resulta, principalmente, na esquiva ou na restrição da ingestão alimentar, manifestada pelo fracasso clinicamente significativo em satisfazer as demandas nutricionais ou consumo energético insuficiente, por meio da ingestão oral de alimentos. Em alguns indivíduos, a evitação ou a restrição alimentar pode se basear em características do alimento, como sensibilidade extrema à aparência, cor, odor, textura, temperatura ou paladar. Esse comportamento foi descrito como “ingestão restritiva”, “ingestão seletiva”, “ingestão exigente”, “ingestão perseverante”, “recusa crônica de alimento” e “neofobia alimentar”. O TARE também pode se manifestar como recusa em comer determinadas marcas de alimentos ou intolerância ao cheiro do alimento que está sendo consumido por outras pessoas. Indivíduos com sensibilidades sensoriais mais pronunciadas associadas ao TEA podem exibir tais comportamentos (DSM-V, 2013).
Devido ao seu caráter multifatorial, a questão alimentar deve ser tratada por uma equipe transdisciplinar. Geralmente, a equipe é composta por um psicólogo analista do comportamento, para análise dos aspectos comportamentais e sociais; um fonoaudiólogo para verificação dos aspectos miofuncionais como tônus e funcionalidade do sistema digestivo como sucção, mastigação e deglutição; o terapeuta ocupacional para investigar aspectos sensoriais e motores; um nutricionista que fará a avaliação do consumo alimentar geral, levando em conta as necessidades nutricionais diárias; e um psiquiatra para avaliar as questões referentes ao diagnóstico e manter acompanhamento médico regular. Uma das indicações de tratamentos mais efetivos para esta questão é a intervenção envolvendo combinações de técnicas e procedimentos de ensino baseado em Análise do Comportamento Aplicada (ABA) (DUARTE; SILVA; VELLOSO, 2018)
Diferentes pesquisas (Bachmeyer et al., 2009; Borrero, Borrero e Lesser, 2010; Najdowski et al., 2010) abordaram a análise funcional de comportamentos ligados à alimentação em TEA. Resumindo os achados destes estudos, verificou-se que comportamentos disruptivos associados ao momento das refeições podem ser controlados por: 1) atenção dos cuidadores (reforçamento positivo), isto é, a criança pode receber atenção (verbal ou física – carinho) contingente aos choros, gritos e recusa do alimento, o que fortalece e mantém estes comportamentos, já que a atenção social é um dos mais potentes reforçadores do comportamento humano; 2) acesso a item tangível (reforçamento positivo), ou seja, acesso a DVDs, tablets, brinquedos, alimentos preferidos e outros objetos de interesse da criança contingente aos comportamentos disruptivos; 3) fuga de demanda (reforçamento negativo), isto é, o adulto afasta o talher ou o prato de perto da criança após um comportamento disruptivo ou até permite que a criança saia do ambiente da refeição; 4) funções múltiplas (atenção + fuga de demanda – reforçamento positivo e negativo), que é a situação mais comum, ou seja, o adulto disponibiliza diferentes consequências reforçadoras juntas após o comportamento inadequado, tais como: contato físico, verbalizações e retirada da criança do ambiente da refeição. Todas estas situações fortalecem e mantém os comportamentos inadequados, aumentando muito a probabilidade de ocorrência futura. Com base nos dados coletados na análise funcional pode-se entender o que está controlando estes comportamentos e, só então, pode-se planejar procedimentos para minimizar tais comportamentos. Após a realização da análise funcional, caso conclua-se que não se trata de uma questão comportamental, mas sim alguma variável orgânica que esteja interferindo na alimentação da criança, deve-se encaminhar para um médico especialista.
Neste artigo o objetivo é evidenciar práticas relacionadas às questões alimentares no TEA com a intervenção transdisciplinar, em parceria com a nutrição.
No Grupo Gradual as intervenções são compostas por diversos especialistas das áreas de Psicologia, Nutrição, Fonoaudiologia, Psicopedagogia, Terapia Ocupacional e Educação Física. Essa multidisciplinaridade, junto da nutrição ocorre em propostas terapêuticas variadas nas atividades de vida diária, nos lanches coletivos, nas aulas de culinária e atividades na horta, sob a supervisão do Analista do Comportamento. A isso denominamos “Costura Analítico-Comportamental”, já que são utilizadas em todos os currículos das diferentes especialidades as principais técnicas da ABA: hierarquia de dicas variadas, fragmentação das tarefas, esquema de reforçamento positivo, e a utilização constante de registros para coleta de dados.
Além disso, a Gradual desenvolveu, junto da nutrição, seu Programa de Introdução de Novos Alimentos, que é baseado na Análise do Comportamento. O protocolo foi inspirado no curso “Sensorialidade Oral: Impacto das disfunções sensoriais nas funções orais e na alimentação” ministrado pela terapeuta ocupacional Gloria Ines Chumbita do Núcleo Terapêutico e de Estudos do Desenvolvimento Humano (LUDENS) e adaptado pela nutricionista Bianca Romano Logiacco e pela fonoaudióloga Isabella Corrêa Pinto Spinelli. A adaptação foi feita seguindo os critérios, explicados acima, da Costura Analítico-Comportamental.
De forma geral, tal programa tem como objetivo ensinar crianças seletivas a aceitar um novo alimento, de maneira gradual, em sua dieta. O alimento é selecionado de forma individual de acordo com cada criança. A intervenção comportamental é realizada em 10 passos. Em cada um, a criança é submetida a exposições graduais do alimento selecionado, seguindo os seguintes passos: Tolerar, Visualizar, Cheirar, Tocar, Interagir, Tocar nos lábios, Lamber, Morder, Mastigar e Engolir o alimento selecionado. A criança deverá ser submetida a 10 tentativas diárias de aproximação para cada passo. Aquelas que tiverem, no mínimo, 80% de acertos, por 3 dias consecutivos, em cada uma das etapas, poderão avançar de ciclo. Folhas de registro são preenchidas diariamente pelo cuidador, permitindo a avaliação de cada uma das etapas. Em cada passo, o aplicador deverá seguir um esquema de contingência envolvida na tarefa, onde terá um estímulo antecedente (exposição do alimento no mesmo ambiente da criança) e um estímulo consequente (reforçar ou não a ação da criança) que irá variar de acordo com a resposta da criança (aceitar ou não aceitar o que foi proposto). Para que a criança tenha maiores chances de sucesso durante o processo, o protocolo da Gradual é adaptado de forma individual de acordo com a necessidade de cada uma.
Ampliando intervenções na especialidade de Nutrição além da clínica – Prestação de Serviços baseada em evidência no Ambulatório de Cognição Social da UNIFESP/CAISM
O Grupo Gradual tem parceria com o Ambulatório TEAMM, ligado ao departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). O TEAMM é coordenado pelas psiquiatras Dra.Daniela Bordini e Dra.Gracciele R. da Cunha Asevedo e pelas psicólogas Dra. Leila Bagaiolo e Dra. Cristiane Silvestre.
Dentro do TEAMM, existe o grupo de Orientação de Pais/Cuidadores para Manejo de Seletividade Alimentar em TEA. Tal grupo, tem como objetivo ensinar pais/cuidadores de crianças com o diagnóstico acerca de como introduzir um novo alimento em sua dieta, através do Programa de Introdução de Novos Alimentos, desenvolvido na Gradual. Esse grupo é ministrado pelo psiquiatra Dr. Bruno Trevisan, pelas psicólogas Leila Bagaiolo e Fernanda P. Berardineli, pela nutricionista Bianca Romano Logiacco e pela Fonoaudióloga Isabela Corrêa Pinto Spinelli.
Além da aplicação do Programa de Introdução de Novos Alimentos, os participantes do grupo são submetidos a escalas (BAMBI,2007 E HAMILTON, 1960), no início e no final do grupo, para que seja possível mensurar mudanças no comportamento alimentar das crianças e níveis de depressão dos cuidadores, respectivamente.
Cada grupo tem extensão de 12 semanas consecutivas, com encontros de aproximadamente 1 hora. Na primeira semana os participantes são submetidos a uma aula introdutória e a aplicação das escalas (BAMBI E HAMILTON). Além disso, com a ajuda dos profissionais, cada família é orientada a pensar qual alimento será trabalhado durante todo o processo. Nas semanas seguintes, são ensinados o passo a passo do programa (citados anteriormente). Um passo por semana. As crianças que conseguirem 80% de acerto em 3 dias consecutivos são autorizadas a avançar para o próximo passo. Para controle, os responsáveis são instruídos a preencher folhas de registros, permitindo assim, que os profissionais avaliem cada passo individualmente. As crianças que não conseguirem atingir o critério de avanço, permanecem na mesma etapa até a próxima semana, onde serão reavaliadas. No último encontro, as escalas são reaplicadas e as famílias são orientadas acerca de como não perder os ganhos adquiridos durante o programa.
O primeiro grupo teve início em fevereiro de 2019 com os seguintes critérios de inclusão: (1) ter diagnóstico de TEA; (2) seletividade alimentar importante que exija intervenção específica; (3) disponibilidade de um dos pais/cuidadores em comparecer às segundas-feiras, em um total de 12 encontros; (4) disponibilidade de comparecer sem a criança ou com um cuidador para suporte; (5) sem critério de idade ou gravidade; (6) não ter mais do que 2 faltas (após a segunda falta a família era desligada automaticamente); (7) não estar em tratamento paralelo para seletividade alimentar. A proposta do ambulatório em parceria com a Gradual é de realização de dois grupos anuais, no primeiro e no segundo semestre. Até o momento foram concluídos dois grupos de pais.
O grupo piloto avaliou a viabilidade do protocolo. Suas principais limitações foram o tamanho da amostra (terminando com apenas duas famílias), falta de grupo controle e baixa aderência (devido, principalmente, ao critério de faltas). No entanto, o protocolo foi bem aceito, de fácil aplicabilidade e pode ser reproduzido com outros alimentos.
O segundo grupo teve início em agosto de 2019 seguindo os mesmos critérios do primeiro, exceto pela faixa etária, que foi restringida para crianças de até 10 anos. Quando comparado com o primeiro, o segundo grupo teve maior adesão: 63% das famílias concluíram os 12 encontros. Sendo que, 60% das crianças dessas famílias, comeram o novo alimento. Os 40% que não conseguiram atingir o objetivo do programa, chegaram até o passo 6. As famílias foram orientadas a continuar o processo em casa, de acordo com o que foi aprendido nos encontros.
Os resultados dos grupos ainda são preliminares. Porém, foi possível avaliar que o protocolo foi bem aceito no âmbito coletivo, tendo sucesso em mais da metade dos casos. Além disso, vale ressaltar que intervenções em grupo possuem grande potencial de implementação em cenários com poucos recursos financeiros como o Sistema Único de Saúde (SUS). Baseado nesses resultados preliminares, novos grupos já estão em andamento neste serviço.
Referências Bibliográficas:
American Psychiatry Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders – DSM-5. 5th.ed. Washington: American Psychiatric Association, 2013.
Bachmeyer, M. H., Piazza, C. C., Fredrick, L. D., Reed, G. K., Rivas, K. D. & Kadey, H. J. (2009). Functional analysis and treatment of multiply controlled inappropriate meal time behavior. Journal of Applied Behavior Analysis, 42, 641-658.
Bandini, L. G., Curtin, C., Phillips, S., Anderson, S. E., Maslin, M., & Must, A. (2016). Changes in Food Selectivity in Children with Autism Spectrum Disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 47(2), 439–446. doi:10.1007/s10803-016-2963-6
Borrero, C. S. W., Woods, J. N., Borrero, J. C., Masler, E. A. & Lesser, A. D. (2010). Descriptive analyses of pediatric food refusal and acceptance. Journal of Applied Behavior Analysis, 43, 71-88.
Boucher J: Research review: structural language in autistic spectrum disorder – characteristics and causes. J Child Psychol Psychiatry 2012, 53:219–233.
DUARTE, Cintia Perez; SILVA, Luciana Coltri e; VELLOSO, Renata de Lima (org.). Estratégias da Análise do Comportamento Aplicada para pessoas com Transtorno do Espectro Autismo. São Paulo: Memnon, 2018. 400 p.
HAMILTON, Max. A RATING SCALE FOR DEPRESSION. Journal Of Neurology, Neurosurgery, And Psychiatry. United Kingdom, p. 56-62. jul. 1960.
Ledford, J. R., & Gast, D. L. (2006). Feeding Problems in Children With Autism Spectrum Disorders. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 21(3), 153–166. doi:10.1177/10883576060210030401
LUKENS, Colleen Taylor; LINSCHEID, Thomas R.. Development and Validation of an Inventory to Assess Mealtime Behavior Problems in Children with Autism. Journal Of Autism And Developmental Disorders. Usa, p. 342-352. jun. 2007.
Najdowski, A.C.; Wallace, M.D.; Reagon, K.; Penrod, B.; Higbee, T.S.; Tarbox, J. (2010). Utilizing a home-based parent training approach in the treatment of food selectivity. Behavioral Interventions, 25, 89-107.
Zhu, V., & Dalby‐Payne, J. (2019). Feeding difficulties in children with autism spectrum disorder: Aetiology, health impacts and psychotherapeutic interventions. Journal of Paediatrics and Child Health. doi:10.1111/jpc.14638
Mini-currículos dos autores:
Equipe transdisciplinar da Gradual:
Bianca Romano Logiacco – Graduada em Nutrição pelo Centro Universitário São Camilo e pós-graduada em Nutrição clínica e hospitalar pelo GANEP. Possui experiência em atendimentos clínicos com diversos públicos, principalmente com gestantes. Nutricionista da empresa Grupo Gradual. Atua na assistência da equipe multiprofissional do grupo e Manejo Comportamental de Seletividade Alimentar em TEA do TEAMM.
Claudia Romano Pacífico – Possui graduação em psicologia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (2003) e mestrado (2005) e doutorado (2014) em Psicologia Experimental: Análise do Comportamento pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Atualmente é diretora – Gradual-Grupo de Intervenção Comportamental, atuando principalmente nos seguintes temas: análise do comportamento, inclusão do autista na escola, autismo, educação especial e atendimento clínico de crianças.
Leila Bagaiolo – Possui graduação em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (2000), mestrado em Psicologia Experimental: Análise do Comportamento pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (2003) e doutorado em Psicologia (Psicologia Experimental) pela Universidade de São Paulo (2009). Atualmente é diretora, enquadramento funcional: psicologa – GRADUAL-GRUPO DE INTERVENÇÃO COMPORTAMENTAL, supervisão análise do comportamento da Universidade Federal de São Paulo e colaboração como analista do comportamento da Universidade de São Paulo. Tem experiência na área de Psicologia, com ênfase em Processos de Aprendizagem, Memória e Motivação, atuando principalmente nos seguintes temas: análise do comportamento, autismo, leitura, educação especial e matching to sample.
Jullie Gottschall Lima – Fonoaudióloga, graduada pela Universidade de São Paulo – USP. Aprimorada em Análise do Comportamento Aplicado, Mestranda em Distúrbios da Comunicação Humana – UNIFESP. Cursos na área de Apraxia de Fala, formação em PECs e PROMPT. Experiência clínica com Autismo e em Centro de Atenção Psicossocial Infanto Juvenil – CAPS. Atualmente responsável pela área de fonoaudiologia do Grupo Gradual.
Juliana Godoi – Possui graduação em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (2006), Mestrado em Psicologia Experimental: Análise do Comportamento pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (2009). Atualmente é Psicóloga da Equipe de Viagem da Gradual – Grupo de Intervenção Comportamental.
Equipe do Ambulatório TEAMM:
Leila Bagaiolo – Possui graduação em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (2000), mestrado em Psicologia Experimental: Análise do Comportamento pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (2003) e doutorado em Psicologia (Psicologia Experimental) pela Universidade de São Paulo (2009). Atualmente é diretora, enquadramento funcional: psicologa – GRADUAL-GRUPO DE INTERVENÇÃO COMPORTAMENTAL, supervisão análise do comportamento da Universidade Federal de São Paulo e colaboração como analista do comportamento da Universidade de São Paulo. Tem experiência na área de Psicologia, com ênfase em Processos de Aprendizagem, Memória e Motivação, atuando principalmente nos seguintes temas: análise do comportamento, autismo, leitura, educação especial e matching to sample.
Bianca Romano Logiacco – Graduada em Nutrição pelo Centro Universitário São Camilo e pós-graduada em Nutrição clínica e hospitalar pelo GANEP. Possui experiência em atendimentos clínicos com diversos públicos, principalmente com gestantes. Nutricionista da empresa Grupo Gradual. Atua na assistência da equipe multiprofissional do grupo e Manejo Comportamental de Seletividade Alimentar em TEA do TEAMM.
Bruno Trevisan – Possui graduação em medicina pela Universidade de Cuiabá, residência médica em psiquiatria pela Universidade Federal Fluminense e residência médica em psiquiatria da infância e adolescência pela Universidade Federal de São Paulo. Atualmente atua na assistência e coordenação da equipe multiprofissional do TEAMM e do grupo de Manejo Comportamental de Seletividade Alimentar em TEA. Também é assistente no ambulatório de Transtornos Alimentares da Infância e Adolescência (PROATA-IA) da UNIFESP.
Fernanda M. Pierin Berardineli – Psicóloga e Mestre em Distúrbios do Desenvolvimento/Mackenzie, Especialista em Análise do Comportamento Aplicada ao Autismo – UFScar. Atua desde 2011 com a Análise do Comportamento Aplicada ao Autismo, trabalha em parceria com o Grupo Gradual (Grupo de Intervenção Comportamental) desde 2015, é diretora clínica da Equipe Educar (Clínica de Intervenção Comportamental) desde 2017. Realiza atendimentos com crianças e adolescentes com TEA e supervisiona equipes, ministra aulas no curso de Aprimoramento do Grupo Gradual e no ambulatório TEAMM/UNIFESP, no grupo de Manejo Comportamental de Seletividade Alimentar em TEA.
Isabella Corrêa Pinto Spinelli – Fonoaudióloga, graduada pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas -PUCCAMP. Especialista em Voz pelo Centro de Estudos da Voz – CEV; Mestre em Saúde Pública pelo Departamento de Saúde Materno Infantil da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo – USP; Especialista em Fonoaudiologia Hospitalar: Enfoque em Disfagia pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.
Graccielle Rodrigues da Cunha Asevedo -Psiquiatra da infância e adolescência pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Mestrado em Psiquiatria e Psicologia Médica pela Unifesp. Vice-coordenadora do Ambulatório de Cognição Social da UNIFESP – TEAMM.
Daniela Bordini – Graduação em Medicina pela Faculdade de Medicina de Santo Amaro – OSEC/UNISA. Residência em Psiquiatria e Psiquiatria da Infância e Adolescência pela UNIFESP. Mestrado concluído e Doutorado em andamento em Psiquiatria e Psicologia na UNIFESP com foco na área do autismo. Coordenadora do Ambulatório de Cognição Social Professor Marcos Tomanik Mercadante – TEAMM/UNIFESP desde 2011 até hoje.
