Pedro Gouvea
O transtorno de ansiedade social (TAS) – anteriormente denominado fobia social – é um quadro bastante prevalente na população, muitas vezes incapacitante e de difícil manejo clínico (Mochcovitch, 2014). Sua característica central pode ser resumida como um medo exagerado e persistente de uma ou mais situações de desempenho e/ou interação social, onde o indivíduo teme ser observado e avaliado negativamente pelos outros. Este temor vem acompanhado, na grande maioria dos casos, de evitações – explícitas ou sutis – de qualquer situação que sinalize a possibilidade de crítica. As evitações explícitas são relativamente fáceis de identificar, como, por exemplo, a recusa em aceitar um convite para sair. As evitações sutis ou implícitas são difíceis de identificar e exigem uma observação bastante acurada do terapeuta para a sua identificação. Por exemplo, comportamentos muito submissos, controlar excessivamente uma conversa, falar com um tom de voz muito suave, procrastinar a saída da casa dos pais ou o casamento podem constituir classes de comportamentos evitativos sutis que comumente passam despercebidos (APA, 2014, Picon & Penido, 2011).
Diversas abordagens terapêuticas, sobretudo de orientação cognitivo-comportamental, formularam modelos explicativos e de tratamento para esta categoria diagnóstica. No entanto, é notória a escassez de pesquisas e relatos sobre a aplicação de qualquer modelo analítico-comportamental no manejo deste transtorno. Silvares e Meyer (2000) chegaram a formular uma análise funcional do TAS e propuseram que o terapeuta comportamental deve ensinar o cliente a não reagir às pessoas como se estas fossem choques através de aproximações sucessivas. Ao fazer aproximações graduais de situações sociais cada vez mais complexas sem a presença da estimulação aversiva, o cliente estaria apto a lidar com elas de forma efetiva e ficar sob controle do reforço positivo destas situações e não mais dos estímulos aversivos.
Dadas as características constituintes do TAS e da FAP, esta parece ser uma abordagem bastante apropriada para lidar com estes clientes. Em primeiro lugar, parece bastante coerente que o foco na relação terapeuta-cliente proposto pela FAP combine muito bem com a natureza interpessoal dos problemas apresentados por clientes socialmente ansiosos. Uma vez que, de acordo com a FAP, há uma tendência considerável das dificuldades de comportamento do cliente se manifestarem na relação com o terapeuta (Kohlenberg & Tsai, 1991/2006, 1994), presume-se que esta relação irá evocar boa parte da classe de respostas socialmente ansiosas. Não é difícil imaginar, por exemplo, que o ato de manter contato visual com o terapeuta provavelmente se constitua em uma fonte geradora de ansiedade social. Ou seja, pode eliciar respondentes como taquicardia, sudorese, rubor facial e operantes como evitar olhar para o terapeuta.
A proposta de classificação dos comportamentos clinicamente relevantes (CRBs) da FAP também pode ser muito útil para o terapeuta, na medida em que provê uma base para a compreensão do funcionamento do cliente na própria sessão. Assim, categorizar os comportamentos de interesse do cliente que ocorrem na sessão em termos de CRBs1 (problemas), CRBs2 (melhoras) e CRBs3 (intepretações), dirige o olhar do terapeuta para aquilo que, de fato, ele pode manipular – as contingências intrasessão. No caso do TAS, poderíamos ilustrar esta classificação da FAP com alguns CRBs1 e 2 típicos do quadro:
CRBs1 – Responder aos questionamentos do terapeuta de modo breve e superficial; não manter contato visual adequado; ruborizar excessivamente; não conseguir articular bem o raciocínio; preocupações exageradas com o que o terapeuta pensa.
CRBs2 – Falar de modo mais espontâneo e natural, expondo sentimentos e pensamentos íntimos; manter contato visual adequado; ruborizar menos; fazer relatos de modo mais coerente e dinâmico; não demonstrar preocupações exageradas com o julgamento do terapeuta.
Um ponto crítico no tratamento de clientes com TAS é o abandono da terapia. Uma vez que a FAP é um processo focado nas dificuldades interpessoais do cliente que ocorrem na relação com o terapeuta, tal processo pode se tornar demasiadamente aversivo para um indivíduo com TAS por requerer a exposição de eventos íntimos potencialmente sujeitos à críticas e julgamentos. Disto decorre a importância da audiência não punitiva e do comportamento do terapeuta como um todo ao lidar com estes clientes. Ao ter consciência de que o simples contato interpessoal é o núcleo do sofrimento no TAS, o terapeuta deve ser bastante cauteloso em relação aos seus próprios comportamentos para não demonstrar qualquer sinal de crítica ou juízo de valor, pelo menos no início do processo terapêutico.
Neste contexto, o conjunto de sugestões que a FAP oferece para o comportamento do terapeuta deve ser examinado de modo crítico. No que se refere a Regra 1 – observar os CRBs do cliente – não há dúvidas de que ela deve pautar todo o comportamento do terapeuta durante o processo (Kohlenberg & Tsai, 1991/2006). Assim, identificar instâncias de ansiedade social na sessão, como, por exemplo, embaraçar-se diante de uma pergunta qualquer, é o que vai permitir ao terapeuta agir terapeuticamente de acordo com os princípios da FAP. A Regra 2 – evocar CRBs – só é recomendável após o vínculo de confiança estar solidamente estabelecido. Isto porque evocar um comportamento de ansiedade social – encarando o cliente para que o mesmo mantenha contato visual, por exemplo – pode gerar esquiva da terapia. Ao aplicar a Regra 3 – reforçar os CRBs2 – o terapeuta deve tomar cuidado especial para prover reforçamento natural, uma vez que os clientes com TAS são muito sensíveis a reações interpessoais “forçadas” e podem interpretar estas reações como um sinal de que não estão agradando ou sendo, de algum modo, inconvenientes. A Regra 4 – auto-observação do terapeuta – pode ser utilizada no TAS baseando-se no seguinte raciocínio geral: “que formas de me relacionar com este cliente reforçam ou favorecem comportamentos de interação social ‘adequada’? ” Por fim, a Regra 5 – descrição de relações funcionais – deve favorecer o autoconhecimento do cliente no sentido de possibilitá-lo atribuir o seu medo de contatos sociais não a um defeito de personalidade ou a uma condição intrínseca imutável como “ser inferior”, mas sim a uma história de aprendizagem e a condições ambientais presentes.
A abordagem centrada nas contingências intrasessão proposta pela FAP permite que os resultados sejam observados pelo terapeuta na própria sessão (Conte & Brandão, 1999). Isso significa que, mais importante do que os relatos de melhora emitidos pelo cliente fora da sessão, é a forma de se relacionar com o próprio terapeuta. Por exemplo, o cliente pode relatar que vem conseguindo, gradativamente, dizer “não” a colegas de trabalho que solicitam favores inadequados sem ruminar sobre o que eles vão pensar a seu respeito. Embora este relato de melhora seja válido e deva ser reforçado, na perspectiva da FAP, o que se espera é o que cliente consiga dizer “não” para o terapeuta quando este solicita ou propõe algo inadequado sem que isso gere sentimentos de culpa, ruminações, ansiedade ou preocupações em desagradar. Uma vez tendo ocorrido este CRB2, abre-se a possibilidade para o reforçamento diferencial desta classe e a sua generalização para o cotidiano do cliente.
Como apontam Kohlenberg, Tsai e Kanter (2011, p. 34), “a característica mais importante que torna um problema adequado a FAP é que ele possa ocorrer durante a sessão”. Como o TAS é uma condição cuja essência está no temor da rejeição e do julgamento alheio, certamente tais comportamentos ocorrerão no contexto da interação terapêutica. Assim, me arrisco a concluir este texto sugerindo que a natureza essencial dos dois temas abordados aqui – FAP e TAS – pode ser combinada de tal modo que produza mudanças dificilmente alcançáveis com outras abordagens terapêuticas. Em outras palavras, um indivíduo com TAS provavelmente se beneficiaria de modo único e inestimável com um processo de FAP bem conduzido. Se quisermos ser ainda mais ousados e radicais, podemos enunciar que a FAP poderia se constituir como o tratamento mais indicado para este quadro. É claro que esta conclusão é meramente especulativa e carece de evidências empíricas. Espero, um dia, poder confirmar ou não esta hipótese e estimular a curiosidade para pesquisas que investiguem empiricamente a conexão entre estes dois tópicos.
Referências
APA (2014). DSM-V: Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. Porto Alegre: Artmed.
Conte, F. C. S., & Brandão, M. Z. S. (1999). Psicoterapia analítico-funcional: A relação terapêutica e a análise comportamental clínica. Em R. R. Kerbauy & R. C. Wielenska (Orgs.), Sobre Comportamento e Cognição, vol. 4, pp. 134-148. Santo André: ARBytes.
Mochcovitch, M. D. (2014). Epidemiologia. Em A. E. Nardi, J. Quevedo & A. G. da Silva (Orgs.), Transtorno de Ansiedade Social: Teoria e clínica (pp. 23-34). Porto Alegre: Artmed.
Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1991/2006). Psicoterapia analítica funcional: Criando relações terapêuticas intensas e curativas. Santo André: ESETec.
Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1994). Functional analytic psychoterapy: A radical behavioral approach to treatment and integration. Journal of Psychoterapy Integration, 4, pp. 175-201.
Kohlenberg, R. J., Tsai, M., & Kanter, J. W. (2011). O que é psicoterapia analítica funcional (FAP)? Em R. J. Kohlenberg, M. Tsai, J. W. Kanter, B. Kohlenberg, W. C. Follete, & G. M. Callaghan, G. M. (Orgs.). Um guia para a psicoterapia analítica funcional (FAP): Consciência, Coragem, Amor e Behaviorismo (pp. 21-42). (F. C. S. Conte & M. Z. S. Brandão, Orgs. Trads.). Santo André: ESETec.
Picon, P., & Penido, M. A. (2011). Terapia cognitivo-comportamental do transtorno de ansiedade social. Em B. P. Rangé (Org.), Psicoterapias cognitivo-comportamentais: Um diálogo com a psiquiatria (pp. 269-298). Porto Alegre: Artmed.
Silvares, E. F. M., & Meyer, S. B. (2000). Análise funcional da fobia social em uma concepção behaviorista radical. Revista de Psiquiatria Clínica, vol. 27 (6), pp. 329-334;
