“Me ajuda a olhar”: o trabalho em FAP com clientes com problemas do self

A Lagarta e Alice olharam-se por algum tempo em silêncio. Por fim, a Lagarta tirou o cachimbo da boca e dirigiu-se a Alice com voz lânguida e sonolenta: “Quem é você?”
Não era um começo de conversa encorajador. Alice respondeu muito tímida: “Eu… já nem sei, minha senhora, nesse momento… Bem, eu sei quem eu ERA quando acordei esta manhã, mas acho que mudei tantas vezes desde então…”
“O que você quer dizer com isto?” perguntou a Lagarta com rispidez. “Explique-se melhor!”
“Acho que eu mesma não posso ME explicar melhor, senhora”, disse Alice, “porque eu não sou eu mesma, compreende?”
“Não, não compreendo”, respondeu a Lagarta.”
Lewis Carrol – Alice no País das Maravilhas

O termo self se refere à consciência que uma pessoa tem de si mesma, isto é, o modo como vive a experiência de ser ela mesma. Há variações nos níveis de conhecimento que uma pessoa tem de si e de como ela vivencia seu self nos relacionamentos. Essas variações influenciam não só como a pessoa se reconhece, mas também como age no mundo, podendo em certos casos acarretar sofrimento e dificuldades interpessoais. A conversa de Alice com a lagarta, em Alice no País das Maravilhas, ilustra uma experiência de self confusa ou insegura. Muitos clientes chegam à terapia sofrendo com um estado de confusão semelhante ao de Alice. Nesses casos, a instabilidade na experiência de si mesmo, ou a percepção de fragmentação e controle externo da própria identidade pode trazer dificuldades nas relações interpessoais, levando a mais sofrimento. Uma forma de definir o que ocorre com essas pessoas envolve a noção de problemas com o self. Este texto tem o propósito de demonstrar como esse tipo de problema é conceitualizado na perspectiva da Psicoterapia Analítica Funcional (FAP), e mostrar algumas possibilidades para o trabalho em FAP com clientes em tais situações.

Ao buscar terapia, pessoas com problemas relacionados à experiência do self costumam apresentar uma postura desconfiada ou insegura, formulando os próprios problemas de modo vago, muitas vezes relatando não saberem por que buscaram a terapia. Também é comum atribuírem sua vinda à psicoterapia ao pedido de alguém importante. Em casos mais graves, relatam angústia intensa e sofrimento com sentimentos de vazio, ou ainda experiências de estar “fora de si” – frequentemente durante episódios de intensa agressividade. São pessoas que podem se comportar de forma imprevisível em face de mínimas mudanças ambientais, ou que demonstram hipersensibilidade a crítica e altos níveis de controle externo para comportamentos que costumam estar sob controle privado, tais como sentir fome ou gostar de uma determinada música.
Nesses casos, uma adequada formulação comportamental dos problemas com o self é necessária, para que seja possível distinguir elementos modificáveis no contexto do indivíduo, sobre os quais o trabalho terapêutico pode incidir, promovendo a modificação dos padrões de comportamento problemáticos. Em face dessa necessidade, Kohlenberg e Tsai (1991) tomam como base a formulação Skinneriana do self, e a expandem com uma explicação do modo como a experiência de si mesmo se constitui. Nessa visão, a experiência do self consiste no uso de comportamentos verbais autorreferentes “eu”[1], sendo que o foco da análise são os estímulos relevantes que evocam a emissão desses autorreferentes (Kohlenberg & Tsai, 2001). Em sua maior parte, esse repertório é aprendido quando o sujeito aprende a falar, nos anos iniciais de vida, ainda que o aprendizado de autodescrições siga ocorrendo ao longo de toda vida. Assim, entende-se que os problemas com a experiência do self são produto de um ambiente inicial de desenvolvimento que não produziu suficiente controle privado sobre o comportamento verbal “eu” (Kohlenberg & Tsai, 2001).
A depender de como ocorre essa aprendizagem, a experiência de self pode se desenvolver de modo patológico, sendo marcada por uma percepção de instabilidade e confusão que gera sofrimento e prejudica o funcionamento interpessoal. Dessa forma, partindo de um entendimento de que o contexto de aprendizagem de certos comportamentos verbais é responsável pelas dificuldades associadas à experiência de self, podem ser desenvolvidas intervenções terapêuticas que promovam novos contextos em que uma experiência de si mesmo mais estável possa ser aprendida. Para tanto, Kohlenberg e Tsai (1991) propõem uma formulação do desenvolvimento da experiência de self, que pode orientar os terapeutas sobre o curso a seguir na condução do trabalho terapêutico.
De um modo geral, o processo de aprendizagem de verbalizações que refletem a perspectiva do eu evolui em três etapas, sendo a primeira correspondente à aprendizagem das primeiras autodescrições tais como “eu quero água” e “eu estou feliz”, adquiridas mediante instrução direta e reforço diferencial. Na segunda etapa, novos tipos de autodescrições mais abstratas como “eu quero” surgem do reconhecimento de elementos comuns presentes em enunciados maiores como “eu quero água” e “eu quero o carrinho”. Essas autodescrições ficam sob controle de um conjunto de estímulos que constituem a experiência privada de querer ou de estar, que são os elementos comuns entre as várias instâncias aprendidas de “eu quero X” e “eu estou X”. Na terceira etapa, a partir de iterações do processo anterior, emerge a autodescrição “eu”, evocada por um conjunto de estímulos correspondente aos elementos comuns a todas as outras autodescrições “eu X”. Isso quer dizer que o contexto que evoca a experiência descrita com a verbalização “eu” corresponde aos elementos comuns aos contextos evocadores de todas as outras autodescrições aprendidas. Idealmente, esse contexto corresponde à experiência privada da perspectiva do eu em sua localização no tempo e no espaço. No entanto, alguns aspectos do contexto em que essa aprendizagem ocorre podem acarretar um maior nível de controle público das autodescrições, correspondendo a uma experiência de si mesmo menos estável e mais vulnerável às mudanças do ambiente (Kohlenberg & Tsai, 1991).
Partindo dessa formulação, a FAP oferece recursos para intervir de modo a criar um contexto propício ao desenvolvimento de um senso de self mais estável e seguro. O texto de Eduardo Galeano intitulado A Função da Arte, pode ser utilizado aqui, a título de ilustração, por ser um bom ponto de partida para compreender a função da psicoterapia quando se trata de problemas com o self.

Diego não conhecia o mar. O pai, Santiago Kovadloff, levou-o para que descobrisse o mar.
Viajaram para o Sul.
Ele, o mar, estava do outro lado das dunas altas, esperando.
Quando o menino e o pai enfim alcançaram aquelas alturas de areia, depois de muito caminhar, o mar estava na frente de seus olhos. E foi tanta a imensidão do mar, e tanto fulgor, que o menino ficou mudo de beleza.
E quando finalmente conseguiu falar, tremendo, gaguejando, pediu ao pai:
– Me ajuda a olhar!

Galeano descreve um pedido de ajuda para olhar o mar, mas o menino não pede ajuda para olhar no sentido de ser atingido pelos estímulos luminosos refletidos pelo oceano à frente, e sim para descrever verbalmente a própria experiência enquanto isso ocorre. Diego não pede por olhos, mas por palavras que permitam construir quem ele é ao olhar o mar. Ajudar Diego a olhar é fazer parte de um ambiente capaz de modelar comportamentos verbais que permitam que o menino descreva para si a experiência de ‘ver o mar’, descreva para si a experiência de ‘ver’ e descreva para si a experiência de ser alguém que vê o mar. Essas são as três etapas do processo de desenvolvimento do self na formulação proposta por Kohlenberg & Tsai (1991)⁠ e que fazem parte daquilo que se propõe como caminho terapêutico na FAP para clientes com problemas desse tipo.
Um cliente que vem à psicoterapia apresentando problemas associados à experiência do self poderia apresentar uma problemática envolvendo dificuldades para descrever sua própria perspectiva dos eventos cotidianos e uma habilidade restrita de reconhecer e nomear emoções, pensamentos e outros eventos privados que experimenta. Esse cliente, que será chamado aqui de Diego, não consegue ter suas necessidades atendidas em relacionamentos interpessoais por não estar consciente delas, até o momento em que sente raiva e frustração, sem saber o porquê. Diego relata ao terapeuta que geralmente não sabe bem o que é que o incomoda. Percebe que se sente sozinho, mas quando experimenta mais proximidade em relacionamentos, frequentemente se sente “como se estivesse sendo sufocado”, o que o leva a se afastar novamente. Ele espera que a terapia o ajude a se entender melhor, e quer compreender por que seus relacionamentos nunca dão certo. Diz já ter escutado das pessoas mais próximas que elas o percebem como “distante”, e consideram “uma pessoa difícil de entender” e “meio imprevisível”.
Tal como o pai ajudaria o outro Diego a olhar o mar, a principal tarefa na terapia é ajudar Diego a se tornar consciente do que experimenta nas relações interpessoais, e auxiliá-lo a se tornar mais consciente de si. Busca-se fazer da relação terapêutica um ambiente capaz de promover a aquisição de repertório verbal de autodescrição sob controle de estímulos privados. Isso implica validar e reforçar a perspectiva de Diego sobre a própria experiência, conforme ele emite autorrelatos verbais. Inicialmente, esses relatos serão evocados pela interação com o terapeuta em sessão, ou seja, estarão ainda sob controle de estímulos públicos. Posteriormente, espera-se que a própria experiência de eventos privados passe a evocar autodescrições, possibilitando assim que ele aprenda a experimentar o mundo dentro da pele desde uma perspectiva estável do eu.
Assim, ajudar clientes como Diego a ver é ajudá-los a ter uma experiência de si que lhes pareça contínua, estável e compreensível. Os comportamentos de melhora de clientes como Diego seriam principalmente a emissão pública e encoberta de comportamentos verbais de autodescrição da perspectiva do eu, sob controle de estímulos privados; ou seja, relatos do tipo “eu estou com vergonha de falar”, ou “hoje senti tive vontade de pedir demissão”, controlados por estímulos privados. Já os comportamentos problema dele envolveriam a emissão excessiva de comportamentos verbais sob controle de estímulos públicos, como, por exemplo, longos comentários sobre a aparência do terapeuta ou o sobre a decoração do consultório, ou ainda respostas evasivas às perguntas do terapeuta, evitando falar de si. No que tange à avaliação da eficácia do tratamento, espera-se que os Comportamentos Clinicamente Relevantes (CCR) do cliente evoluam em um curso semelhante àquele do desenvolvimento inicial da experiência do self descrito anteriormente, com verbalizações do tipo ‘eu’ emergem a partir de outras mais amplas como “eu tive vontade de xingá-lo” e ‘eu o xinguei’. Aqui, as regras 1 e 3 da FAP são de extrema importância, pois é preciso estar atento à ocorrência de autodescrições que possam estar sob controle privado, reforçando sempre que possível. No início da terapia, é provável que a regra 2 de evocar seja mais necessária do que no final, tendo em vista que a etapa 1 do desenvolvimento do self inclui muitas verbalizações sob controle público, enquanto a terceira etapa exige uma postura menos ativa do terapeuta, estimulando o controle privado que permitirá chegar à etapa 3. Numa leitura baseada no modelo Consciência, Coragem e Amor (Awareness Courage and Love – ACL), poderíamos conceitualizar os CCR2 (equivalente funcional em sessão dos comportamentos de melhora do cliente) de Diego como pertencendo majoritariamente à categoria awareness, especialmente relacionados à consciência de si. Nessa formulação, os comportamentos clinicamente relevantes mais importantes do terapeuta (denominados T2) também seriam do tipo awareness, porém mais voltados à consciência do outro. Também é fundamental por parte do terapeuta a emissão constante de comportamentos na categoria love, reforçando sempre que reconhecer verbalizações sob controle privado da perspectiva do eu. Isso é especialmente difícil quando o conteúdo dessas verbalizações é aversivo para o terapeuta em função de sua própria história de aprendizagem, como no caso de um paciente que comunica que sente raiva do terapeuta ou revela ter se apaixonado por ele.
Em um exemplo mais concreto de como intervir com um cliente com problemas com o self, tome-se uma sessão de um cliente – Diego – em que ele dá a seguinte resposta à pergunta do terapeuta sobre o que sentiu quando sua namorada o deixou: “não sei” e permanece em silêncio. Com base na formulação de caso, o terapeuta conclui que dizer ‘não sei’ nesse contexto é um CCR1 (equivalente funcional dos comportamentos problemáticos do cliente fora da sessão), isto é, um comportamento clínico que faz parte de uma mesma classe funcional que outros comportamentos problemáticos que ocorrem em sua vida cotidiana. Nesse momento, o terapeuta poderia tentar evocar o CCR2, questionando-o sobre o que sentiu, pensou ou experimenta naquele momento em que respondeu ‘não sei’. Provavelmente ele dirá novamente: ‘não sei’. É importante notar que ‘não sei’, neste contexto, ainda que possa ser visto como um paralelo daqueles comportamentos que têm como consequência afastar Diego das pessoas de seu convívio, é também um comportamento verbal controlado parcialmente por uma experiência privada, a qual poderia ser descrita em mais detalhe por ele. Em outras palavras, seria possível buscar o CCR2 “dentro” do CCR1. Haveria, então, uma oportunidade para um exemplar adicional de treinamento da perspectiva do eu para Diego: ‘Como é, Diego, que você experimenta isso de não saber?’ ‘O que você sentiu segundos antes de me responder ‘não sei’?’ ‘O que sente quando responde ‘não sei’ a outras pessoas? É parecido ou diferente?’ Vendo a inquietação de Diego ao ser questionado, o terapeuta pode modelar relatos verbais de autodescrição, expondo sua própria experiência de estar ansioso por ajudá-lo a entender o que sente, ou ainda oferecer-lhe possíveis descrições que poderá aceitar ou rejeitar conforme reflitam ou não o que vivencia.
É preciso atentar para o fato de que as respostas de clientes como Diego provavelmente estarão ainda fortemente controladas por estímulos públicos como perguntas, entonação, expressões faciais e movimentos do terapeuta. Desse modo, eles usualmente se colocarão muito atentos a mínimas reações, até mesmo aparentando desconfiança e insegurança em relação ao terapeuta. Isso pode ser usado para evocar autodescrições, o que pode ser feito iniciando-se por uma sondagem de estímulos públicos: ‘o que na forma como reagi à sua presença te deixou mais nervoso?’ e avançando para os eventos privados: ‘o que lhe veio à mente quando me viu rindo? O que sentiu? Já sentiu isso quando outras pessoas riram de você?’. Exercícios evocativos mais ou menos estruturados também podem ser utilizados, desde as variações de exercícios de livre associação, em que o terapeuta oferece uma audiência não punitiva para a emissão de relatos da perspectiva do eu, até exercícios de mindfulness, que possibilitam um contato mais intenso com a própria experiência interna (Kohlenberg & Tsai, 1991)⁠. Esses exercícios podem ser propostos de forma mais ou menos estruturada, a depender do nível de controle privado sobre as autodescrições (caso haja pouco controle privado, é provável que os exercícios menos estruturados provoquem desconforto no cliente, que pode experimentar dissociação ou a sensação de estar perdido em si mesmo, em face da ausência de respostas pelo terapeuta).
Em suma, dispondo-se de uma conceitualização que descreve os contextos que permitem a aprendizagem de descrições verbais controladas por estímulos privados, torna-se possível uma visão comportamental dos problemas com o self. Essa abordagem contribui para um entendimento mais preciso de uma ampla gama de condições clínicas comuns que incluem disfunções do self, inclusive os transtornos de personalidade (Koerner, Kohlenberg & Parker, 1996). Com isso, podem ser propostas intervenções voltadas a modificar os contextos ambientais de tal forma que seja possível promover maior controle privado sobre as autodescrições, e assim possibilitando uma experiência do self mais estável e integrada. Certas especificidades podem ser observadas na prática da FAP com esses clientes, a fim de facilitar o estabelecimento de um ambiente propício ao desenvolvimento de um senso de self estável, a partir do qual os clientes possam vivenciar suas vidas e relacionamentos de modo maisproveitoso e com menos sofrimento.

Notas:

[1]: O termo “eu” é usado como protótipo para uma ampla gama de verbalizações autodescritivas  como  pronomes em primeira pessoa e nomes próprios atribuídos ao falante, ou construções como “para mim”, “a gente”, “o cara” (ou até mesmo “você”, como nos casos em que alguém relata algo que vivenciou dizendo algo como “você pensa que terapia vai ser uma coisa boa, que vai fazer bem, aí você chega num lugar como esse e não sabe o que fazer, você fica constrangido mesmo”)

Referências:

Kohlenberg, R. J. y Tsai, M. (2001). Hablo, luego existo: una aproximación conductual para entender los problemas del yo. Escritos de Psicología, 5, 58-62.
Kanter, J. W., Parker, C. R., & Kohlenberg, R. J. (2001). Finding the self: a behavioral measure and its clinical implications. Psychotherapy, 38(2), 198–211.
Koerner, K., Kohlenberg, R. J., & Parker, C. R. (1996). Diagnosis of personality disorder: a radical behavioral alternative. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(6), 1169–76. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8991303
Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1991). Functional analytic psychotherapy: Creating intense and curative therapeutic relationships. New York: Springer.