Entrevista com Ilma A. Goulart de Souza Britto: Comportamento Psicótico

Ilma A. Goulart de Souza Britto é psicóloga, mestre em Psicologia da Aprendizagem e Desenvolvimento pela Universidade de Brasília. Doutora em Ciências Sociais/Antropologia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Professora titular do Departamento de Psicologia da Pontifícia Universidade Católica de Goiás, pesquisadora e professora-orientadora do Programa de Pós Graduação Lato e Stricto Sensu em Psicologia. Coordena o curso de Especialização Lato Sensu em ‘Psicopatologia: subsídios para a atuação clínica’ da Pontifícia Universidade Católica de Goiás.

Segue abaixo a entrevista:

1. Como surgiu seu interesse pela Psicologia?

Possivelmente meu interesse em buscar explicações para os fenômenos comportamentais deu-se anteriormente ao meu interesse pela Psicologia em si.  Cursei o Ginasial e a segunda série do Ensino Médio no Colégio Couto Magalhães em Anápolis, Goiás. A instituição mantenedora do Colégio Couto Magalhães, Associação Educativa Evangélica era dirigida por reverendos dos EUA que fixaram residência na cidade. O diretor do colégio, além de reverendo era psicólogo. Uma tarefa proposta aos alunos foi um trabalho sobre a juventude, pois naquela época os Beatles estavam no auge e a influência da banda inglesa afetava o comportamento dos jovens. Diante desta demanda, procurei o termo em enciclopédias na biblioteca, porém não me interessei pelos conteúdos disponibilizados. Em uma reportagem da Revista Realidade, da Abril, encontrei algumas questões que avaliei como interessantes. Com as questões em mãos busquei as respostas de meus pares, tanto os de onde eu estava, como também, de outros colégios em Anápolis, sendo três particulares e um público. Transcrevi as principais respostas dos pares à mão e em folhas de papel almaço. Em seguida, perguntei aos meus professores suas opiniões sobre as respostas obtidas. Juntei tudo e finalizei o trabalho. A primeira consequência reforçadora: em um evento no salão do colégio fui chamada ao palco para ser homenageada devido o estudo realizado. Desci do palco sob aplausos de alunos, professores, reverendos e familiares. O diretor levou-me também para falar sobre o trabalho em salas de aulas de alunos de graduação em filosofia na mesma instituição. Ao concluir o Ensino Médio prestei vestibular para psicologia na Universidade de Brasília, UnB.

2. Seu doutorado foi em Ciências Sociais, pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Qual critério utilizou para a escolha desta área?

Entrei em contato com os programas de pós-graduação stricto sensu em psicologia tanto na USP como na PUC São Paulo, com um problema que notei devido ao meu convívio durante 11 anos com os pacientes institucionalizados: os diagnósticos psiquiátricos anotados em centenas de prontuários não apontavam marcadores biológicos; referiam-se a comportamentos e problemas humanos. Em decorrência disso, me propus a problematizar o conceito de doença mental quando de meu doutorado.  Contudo, não obtive sucesso, ou seja, não encontrei um(a) orientador(a) nesses programas que pudesse orientar meu estudo! Então, decidi procurar outros cursos de pós-graduação e, assim, mantive contato com programas stricto sensu em filosofia. Qual foi a minha surpresa, ali eu encontraria fácil um orientador, aliás, poderia até selecioná-lo. No entanto, quando olhei criticamente para os meus conhecimentos em filosofia para construir uma tese nesta área decidi procurar um programa que tivesse alguma interligação com o comportamento humano.

3. Quando e como foi seu contato com a Análise do Comportamento? O que te chamou a atenção na abordagem?               

Antes de entrar em contato com a grade do curso de Psicologia na UnB eu já estava sendo exposta ao ensino programado proposto por B. F. Skinner. Minha graduação em psicologia foi fundamentada na Análise do Comportamento. Disciplinas no primeiro ciclo do básico como cálculo em matemática, física, química, biologia, cálculo de probabilidades eram conduzidas sem aulas expositivas, pois desde o início da graduação, já se entrava em contato com o ensino programado. Era fantástico estudar e discutir com o professor ou auxiliares em atividade de monitoria o que você estudara sozinho. A instrução programada era também estendida às disciplinas que compunham a grade curricular do curso de psicologia, de modo que na minha graduação e também no mestrado esta prática foi dominante. Atualmente, um bom exemplo de atividades que envolvem o aprender sozinho por meio de instrução programada é o Duolingo, uma plataforma digital para ensinar línguas estrangeiras, em qualquer parte do mundo.  O que chamou minha atenção na abordagem foi o fato da análise do comportamento ser dirigida pelos dados oriundos da observação e experimentação.

4. Dentro de uma perspectiva Comportamental, o que é Comportamento Psicótico? Antes de tudo, importante esclarecer que os fenômenos classificados como psicóticos são comportamentos, assim como os critérios diagnósticos dos diferentes tipos de transtornos mentais publicados nas sete edições do DSM (Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais). A meu ver, tudo aquilo que se nomeia de psicopatologia é fundamentada em comportamentos. E os comportamentos devem ser investigados com o uso de operações experimentais. O termo psicótico, tradicionalmente, está restrito a delírios (e.g. Enquanto eu assistia à novela os atores olhavam para minha cabeça) e alucinações (e.g., Eu ouvia a alma do meu avô que reluzia no cruzeiro do sul). Por esses exemplos é possível notar que delírios e alucinações são respostas verbais. Por sua vez, respostas verbais, especialmente as inapropriadas, agem sobre o falante, como sobre a comunidade verbal que a considera desorganizada, bizarra, etc., simplesmente porque não é característica do contexto. Sugere-se, então, que delírios e alucinações sejam definidos em termos comportamentais e entendidos por meio de uma análise funcional. A concepção destes comportamentos como sintomas de psicose, dificulta a sua compreensão e dá margens a explicações baseadas em entidades subjacentes inferidas e inobserváveis que ocorreria dentro das pessoas. Tais explicações oferecem soluções simples, como drogas psicotrópicas como a primeira opção para o tratamento, uma vez que as convicções culturais e até científicas sobre a natureza genética e neurobiológica dos problemas comportamentais humanos são dominantes. Contudo, desconhecem-se os genes responsáveis pelo espectro da esquizofrenia e de outros transtornos psicóticos. As correlações sobre os riscos de alguém ter esquizofrenia, segundo a visão tradicional varia de acordo com quantos genes uma pessoa tem em comum com outro assim diagnosticado. Tais correlações foram propostas por Gottesman em 1991. Entretanto, estudos posteriores não conseguiram replicar as correlações entre genética e esquizofrenia propostas por Gottesman. Os resultados dos estudos em busca de marcadores de vinculação genética a esquizofrenia têm se mostrado inconclusivos.

Quanto às influencias neurobiológicas, estas envolvem o neurotransmissor dopamina como causa, porém, uma questão permanece sem resposta: como a dopamina afeta as contingências de reforçamento que antecedem e mantém as respostas verbais inapropriadas? Quanto à suposta presença de entidade mental, essa é deduzida do próprio comportamento desorganizado (e.g., se deitar de costas dentro do banheiro feminino de uma igreja e colocar o ouvido no vaso sanitário para “ouvir” a voz de Deus). Daí o erro da explicação circular, deduzem a causa subjacente de um evento comportamental e, em seguida, usam o evento como prova: por que essa pessoa age de modo tão desorganizado? Porque ela é esquizofrênica. E como você sabe que ela é esquizofrênica? Porque ela está agindo de modo desorganizado. Então, o paradoxo permanece, os transtornos mentais não são tratados como fenômenos naturais; torna-se, pois, difícil conciliar as deduções da visão tradicional com as fontes de seleção e variação do comportamento (e.g., filogênese, ontogênese e cultura) da abordagem funcional skinneriana. Em resumo, delirar e alucinar são respostas verbais de um esquizofrênico (comportamento), em vez de algo que ele tenha (esquizofrenia). Tais respostas devem ser conceitualizadas como operantes e ser funcionalmente analisadas. Finalmente, sugere-se, voltar para as contingências de reforço que explicam as relações funcionais entre um termo ou constructo (e.g., psicose), como resposta verbal inapropriada a certo estímulo. Em outras palavras, deve-se lidar com as vocalizações bizarras de pessoas com o diagnóstico de esquizofrenia com os métodos e princípios de uma ciência empírica e natural do comportamento.

5. Qual sua opinião sobre os Modelos Animais de Psicopatologia que buscam explicar o Comportamento Psicótico?

O maior interesse pelos modelos animais de psicopatologia vem da poderosa e milionária indústria farmacêutica. O marketing dos antipsicóticos ou neurolépticos deu-se com o descobrimento da clorpromazina na década de 1950, ainda que os primeiros sujeitos experimentais da ação antipsicótica da clorpromazina tenham sido humanos. Com as investigações de ações dopaminérgicas dos neurolépticos deu-se lugar aos modelos de “indução de psicoses experimentais” em animais nas décadas de 1960 e 1970. Desde então, os profissionais que possuiam experiência em estratégias operantes desenvolvidas por B. F. Skinner com animais em laboratórios foram contratados para estudar os efeitos das drogas sobre o comportamento. A indústria farmacêutica usa os resultados desses estudos para demonstrar que uma droga para um dado desempenho é melhor do que o placebo, a fim de se obter a aprovação da Food and Drug Administration, FDA.

Embora a psiquiatria seja uma disciplina médica bem estabelecida, os psiquiatras não tratam os transtornos mentais da mesma forma que os médicos tratam as doenças corporais (e.g., um tipo de infecção bacteriana, cuja etiologia seja a presença de bactérias na pele revelada por instrumentos laboratoriais; os sinais e sintomas dependerão da topografia da infecção: inflamação, calor, edema, perda de função, dor, etc., e o tratamento se darão pelo uso de antibióticos). O desenvolvimento de provas para comprovar e eficácia de antipsicóticos ou neurolépticos e a natureza de suas ações em animais é um tema controvertido por motivos conceituais: os transtornos mentais não possuem marcadores biológicos como referências etiológicas. Como modelar em animais os sintomas de psicose como delírios e alucinações por serem estes respostas verbais?  Ou perguntar de modo simplista, um rato pode delirar e alucinar? A meu ver, neurolépticos apresentam sérios problemas teóricos e práticos, juntamente com o desconhecimento de sua fisiopatologia. Inclusive, recentemente uma empresa multinacional farmacêutica esteve em minha casa com muitas questões, entre as quais as duas que se seguem: aonde a senhora aprendeu a falar como fala (desculpe-me a circularidade) e por que a senhora é contra o uso de medicamentos? Em relação à última, eu estava fazendo uso de um potente anti-inflamatório e o retirei de minha bolsa e respondi: pobre de mim se não fosse este medicamento, dentre outros esclarecimentos sobre os efeitos paliativos e colaterais de psicofármacos a quem possui diagnósticos psiquiátricos.

Por outro lado, estudos que envolvem neurotransmissores (e.g., dopamina) e sua relação com a esquizofrenia são complexos e inconclusivos (e.g., um conjunto de evidência contradiz a teoria da dopamina, tal como o indivíduo assim diagnosticado não responder ao antipsicótico que, por sua vez, diminui a atividade desse neurotransmissor). Há fortes indícios que nem todas as pessoas diagnosticadas como esquizofrênicas possuem atividade excessiva no sistema dopaminérgico, uma vez que esta alteração pode estar relacionada ao mecanismo de ação da medicação neuroléptica no cérebro: diminuir a atividade desse neurotransmissor.  O problema é que muitas vezes se estabelecem relações de causa-efeito entre condições neurobiológicas e comportamentos-problema, como aqueles emitidos por pessoas com o diagnóstico de esquizofrenia, quando essas são correlações. Importante esclarecer que uma correlação (i.é., relação estatística entre duas variáveis) não significa relações de causa-efeito, pois duas coisas que ocorrem juntas não implica que uma causou a outra (e.g., o dia nasce e o galo canta).

Já em outras áreas de pesquisa em relação a comportamentos emocionais negativos, o uso de animais em pesquisas tem produzido resultados interessantes (e.g., alterações neuroquímicas encontradas em pessoas deprimidas foram encontradas nos animais que respondiam a eventos aversivos incontroláveis). Ressalto aqui a importância de estudos desenvolvidos com animais na USP pela equipe de Maria Helena Hunziker.

6. Em sua avaliação, quais foram os principais avanços produzidos nos últimos anos nas pesquisas da Análise do Comportamento sobre os Transtornos Psicóticos?

A extensão de operações experimentais para estudar as funções de vocalizações bizarras tem possibilitado identificar suas fontes de controle. Para essa finalidade é aplicado o processo de avaliação funcional por meio de procedimentos de observação indireta, por exemplo, entrevistas com familiares e os profissionais de saúde. Procedimentos de observação direta das respostas verbais inapropriadas da pessoa em diferentes momentos no ambiente em atividades de rotina. E procedimentos experimentais com o uso da metodologia de análise funcional, do inglês functional analysis methodology (AF) que, portanto, abarca a manipulação sistemática de condições ambientais antecedentes (e.g., estímulos discriminativos (S^D) e operações motivadoras (OM)) e consequentes, os quais são dispostos de maneira controlada para isolar e elucidar os efeitos de potenciais reforçadores de comportamentos-problema. Importante esclarecer que os procedimentos de AF foram desenvolvidos por B. A. Iwata e colaboradores em 1982, estudo reeditado pelo JABA em 1994, para estudar a autoagressão de crianças com atraso no desenvolvimento. Para testar o reforçamento social foi planejada a condição de atenção e para o reforçamento negativo, a condição de fuga de demanda; já o reforçamento automático foi testado na condição de sozinho. Para descartar a possibilidade de que o comportamento observado nas outras condições teria sido independente das condições testadas, foi intercalada uma condição de controle.

Deste modo, os três métodos de avaliação (métodos indiretos, diretos e experimentais) são usados para demonstrar os efeitos de eventos antecedentes (e.g., S^D e OM) e consequentes (e.g., reforçadores). Assim, os comportamentos-problema de um esquizofrênico são expostos em uma série de condições onde são sistematicamente observados e manipulados para determinar suas ocorrências e manutenções. Os resultados dos estudos demonstram de modo inequívoco os efeitos dos S^D e das OM manipulados como antecedentes e dos reforçadores como consequentes sobre os comportamentos-problema de esquizofrênicos nas condições de atenção e demanda. Estes comportamentos não ocorrem na condição de sozinho e na condição de controle há diminuição importante em suas ocorrências. Estes dados sinalizam as fontes controladoras de respostas verbais inapropriadas, atenção social e fuga a demandas. Portanto, fontes de reforçamento positivo e reforçamento negativo. Daí a necessidade de estudar os processos verbais de esquizofrênicos pelos operadores de uma ciência natural do comportamento, uma vez que as contingências que os reforçam são fornecidas pelo ambiente social e não por ação de estrutura subjacente sempre hipotetizada, porém até hoje não encontrada.

7. Falando mais especificamente de seu campo de atuação e pesquisa, poderia nos falar um pouco sobre como o Analista do Comportamento desenvolve seu trabalho no tratamento dos Transtornos Psicóticos?

Um pré-requisito para desenvolver um trabalho com vistas a avaliar (e.g., eventos antecedentes e consequentes) e tratar (e.g., reforço diferencial e treino discriminativo) comportamentos de pessoas esquizofrênicas é definir em termos mensuráveis o delirar (e.g., falar de modo falso) e alucinar (e.g., falar que “ouve”, “vê” ou “sente” na ausência de estímulos) como falas inapropriadas.

Tenho usado extensivamente a AF para avaliar as fontes de reforçamento que podem estar envolvidas na aquisição e manutenção de comportamentos-problema, não só de pessoas diagnosticadas como esquizofrênica, mas também com o diagnóstico de depressão, transtorno bipolar, abuso sexual, disfunção sexual, comportamentos autolesivos etc.. Estes estudos têm demonstrado que os mesmos processos que levam ao desenvolvimento de comportamentos socialmente adequado, por exemplo, reforçamento positivo e negativo estão envolvidos na aquisição e manutenção de comportamentos-problema. Em relação à esquizofrenia, os resultados dos estudos têm demonstrado que o delirar e alucinar pode contribuir para desorganizar as ações diárias da própria pessoa, além de produzir reações de familiares e cuidadores que podem reforçá-los por meio da atenção social que evocam (fonte de reforçamento positivo). Respostas verbais inapropriadas também podem ser perturbadores e terminar com exigências de tarefas, produzindo, assim, fuga a demandas (fonte de reforçamento negativo). Porém, este tipo comportamentos não ocorre na condição de sozinho (fonte de reforçamento automático). Já na condição de controle (presença de potenciais reforçadores) esse tipo de fala praticamente não ocorre.

Antes de iniciar um tratamento algumas questões são importantes, por exemplo, evitar rótulos com base em determinadas ações bizarras que a pessoa esquizofrênica apresenta, sejam respostas verbais inapropriadas (e.g., ‘Tem uma pedra de gelo dentro da minha barriga’) ou comportamento desorganizado (e.g., amarrar sacos de plástico na região abdominal). Isso porque, as relações que definem a expressão ‘Tem uma pedra de gelo dentro da minha barriga’ devem ser analisadas. Primeiramente, esse tipo de fala envolve componentes respondentes e operantes. Imaginar uma pedra de gelo dentro de si constitui um tipo de pensamento, qual seja comportamento verbal autodirecionado (falar para si mesmo). O imaginar em resposta às palavras, de modo que possa parecer realidade, é experiência comum: ao imaginar uma pedra de gelo dentro da barriga, as palavras ‘pedra de gelo’ podem eliciar atividade na parte visual do cérebro de forma que se vivencia o ‘ver’ na ausência da pedra, portanto, uma visão condicionada. Ainda, esse tipo de comportamento verbal serviria também como S^D que geraria o comportamento de amarrar sacos de plástico na região abdominal, sendo esses comportamentos mantidos por reforçamento negativo, ou seja, para evitar ou eliminar os efeitos do gelo. Esse tipo de resposta verbal pode afetar o ouvinte que, por sua vez, reforçaria esse comportamento com atenção social contingente. Já o efeito reforçador da atenção social pode ser alterado momentaneamente por efeito de uma OM (e.g., restrição à atenção), influenciando a probabilidade de ocorrência de falar de modo inapropriado que resultaria em atenção. Essa forma de resposta verbal também pode contribuir para eliminar tarefas difíceis, pela prevenção ou de cessação de eventos aversivos. Portanto, para identificar as fontes de reforçamento dos comportamentos de pessoas esquizofrênicas, devem-se aplicar as estratégias comportamentais.

Quanto ao tratamento, as respostas verbais inapropriadas podem ser tratadas por meio de reforço diferencial (e.g., DRA) e treino discriminativo (TD). Os resultados dos vários estudos realizados sugerem que esse tipo de fala é sensível aos procedimentos que envolveram o reforçamento de fala topograficamente diferente das falas inapropriadas, combinado com a extinção a estas últimas. O uso de DRA tem sido eficaz para aumentar as vocalizações desejadas, enquanto as inapropriadas, quando ignoradas, diminuem em suas ocorrências. Para ensinar o TD de respostas verbais inapropriadas a pessoa deve atentar aos eventos presentes em seu ambiente social. São analisados os eventos que ocorreram antes, durante e após as emissões de respostas verbais. Também são analisadas as condições relevantes para a ocorrência de seus comportamentos, bem como os efeitos por eles produzidos.

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8. Quais tópicos ainda precisam ser melhor investigados?

A análise do comportamento aplicada difere de outras áreas de aplicações da psicologia, pois tem como fundamento os princípios teóricos e os métodos da ciência do comportamento. Suas aplicações incidem sobre qualquer aspecto do comportamento independente de quem o emite ou onde ele ocorre. Os estudos desenvolvidos permitem afirmar que as aplicações comportamentais ultrapassam os limites usados para definir aquilo que é descrito como psicologia clínica, educacional, organizacional bem como as categorias diagnósticas dos manuais psiquiátricos. Como se nota, as aplicações da ciência do comportamento não se limitam uma área específica. Suas tecnologias têm produzindo resultados importantes para muitas pessoas (e.g., as que possuem diagnósticos psiquiátricos, as com atraso no desenvolvimento, as que trabalham, estudam e praticam esportes etc.) em diferentes ambientes (e.g., empresas, hospitais, escolas, tribunais, centros clínicos, residências etc.) e diversidade de problemas comportamentais (e.g., agressões verbais e físicas, autoagressões, fobias, dificuldades de aprendizagem, gerenciamento de pessoal, vocalizações bizarras, consumir drogas, comer em excesso, perturbações no sono, etc.). No entanto, apesar de décadas de pesquisa e prática, alguns problemas merecem ser investigados (e.g., comportamento criminoso). O avanço de pesquisas e práticas certamente ampliará o alcance desta ciência.

9. Que material (ex.: artigos, livros, filmes, etc.) você indica para profissionais que se interessem por Comportamento Psicótico?

Há inúmeras evidências sugerindo que o comportamento é função de suas consequências, isto é, há função em comportar-se de determinado modo. B. F. Skinner nos ensinou que o comportamento do psicótico é parte e parcela do comportamento humano.  Daí a importância de considerar como objeto de estudo as ações observáveis do individuo que se comporta em suas relações ambientais. As pessoas não se engajam em comportamentos altamente perturbadores porque possui psicose ou transtorno mental. Ao contrário, as pessoas adotam padrões de comportamentos que funcionaram e continuam a funcionar a elas de certo modo.

Sobre o estudo do método científico aplicado ao comportamento dos organismos a área dispõe de inúmeros artigos, livros, filmes e sites nacionais e internacionais a disposição da comunidade analítico-comportamental.

Os volumes APA Handbook of Behavior Analysis, volume 1 Methods and Principles e o Volume 2 Translating Principles into Practice, editados por G. J. Madden (Editor-in-Chief) e W. V. Dube, T. D. Hackenberg, G. P. Hanley & K. A. Lattal publicados pela Associação Americana de Psicologia (Washington: APA Handbook in Psychology) merecem compor a biblioteca de analistas do comportamento.

Para um programa de treinamento aos cuidadores em instituições, ver, por exemplo, Bueno & Britto (2013). A esquizofrenia de acordo com a abordagem comportamental. Curitiba: Juruá.

Para a extensão das funções controladoras de S^D e OM para comportamentos-problema de esquizofrênicos ver, por exemplo, Marcon & Britto (2015). O controle pelos antecedentes e consequentes nas respostas verbais de pessoas com o diagnóstico de esquizofrenia. Curitiba: Editora CRV.

Para a revisão de estudos sobre os modelos animais em psicopatologia, ainda que os autores abordem a esquizofrenia como ‘doença’, ver, por exemplo, Marcotte, Pearson & Srivastova (2001). Animal models of schizophrenia: A critical review. Journal of Psychiatry & Neuroscience, 26(5), 395-410.