Como a FAP pode aprimorar o processo psicoterapêutico de outras terapias?

A Psicoterapia Analítica Funcional (FAP) é tema recorrente neste portal, tendo sido apresentadas características básicas do modelo (Villas-Boas, 2012), algumas aplicações como a terapia de Casal (Lettieri, 2014), considerações sobre o uso excessivo de regras (Camoleze, 2014) e a associação da Green FAP com as Terapias Feministas (Rodrigues, 2013), dentre outros. De forma geral, estes artigos apresentam o modelo como uma terapia standalone, ou seja, utilizada como ferramenta principal de intervenção. Este artigo se propõe a apresentar, mesmo que de forma bastante resumida, a FAP enquanto um modelo de tratamento associado a outras terapias de orientação analítico-comportamental ou cognitiva, na forma de aprimoramento do processo psicoterapêutico destas modalidades. O texto objetiva apresentar algumas noções acerca das bases técnicas e teóricas que suportam tanto a terapia standalone quanto seus aprimoramentos.

O que é FAP?
A FAP faz parte das terapias analítico-comportamentais (também chamadas de comportamentais contextuais ou sob o polêmico rótulo de terceira geração/onda), as quais se fundamentam nos pressupostos operantes do behaviorismo radical de Skinner (Hayes, Masuda, Bissett, Luoma, & Guerrero, 2004). Além da FAP, destacam-se atualmente, a Terapia Comportamental Dialética (DBT), a Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT), a Ativação Comportamental (BA) e a Terapia Comportamental Integrativa de Casais (IBCT), além da brasileira Terapia por Contingência de Reforçamento, que se desenvolveu separadamente das terapias americanas (Guilhardi, 2012). Em comum, as terapias analítico-comportamentais se utilizam principalmente da análise funcional, uma ferramenta que avalia as funções dos comportamentos em contextos específicos através da tríplice contingência skinneriana (Kohlenberg, Hayes, & Tsai, 1993).
Um dos pilares mais importantes da FAP é que a análise funcional no modelo é elaborada a partir do aqui-e-agora da relação terapêutica e de comportamentos que apresentem equivalência com os comportamentos associados ao problema do cliente (Tsai et al., 2009). Este aspecto é importante, pois a FAP é justamente indicada para problemáticas de ordem interpessoal, as quais podem estar associadas a uma grande gama de quadros. Um dos principais racionais do modelo é que os comportamentos associados às dificuldades diárias (CCR1) tendem a acontecer durante a terapia na relação terapeuta-cliente, processo originalmente estudado pela psicanálise como “transferência” e que na FAP é acessado através dos Comportamentos Clinicamente Relevantes (CCR) (Kohlenberg & Tsai, 1991). Estes comportamentos estariam dentro de uma mesma classe funcional, havendo um paralelo entre a vida diária e o contexto de terapia.  Como discutido em outro artigo (Passos, 2015), quanto mais próxima a consequência de um comportamento estiver do ato em si, mais efetiva esta será; desta forma, a FAP se utiliza deste pressuposto básico em AC para que comportamentos de melhora (CCR2) possam ser reforçados de forma contingente, praticamente em tempo real. Estes pressupostos básicos estão fortemente associados às evidências de décadas da pesquisa experimental, mesmo que a FAP standalone ainda careça de estudos de evidência de eficácia (Tsai et al., 2009). Grande parte dos estudos de eficácia da FAP decorre, justamente, da justaposição da FAP com outros modelos terapêuticos, como a Terapia da Aceitação e compromisso e a Terapia Cognitiva (TC) (Kanter, Tsai, & Kohlenberg, 2010).

As bases de qualquer tratamento aprimorado por FAP: as cinco regras
A FAP, como qualquer outra terapia interpessoal, pressupõe intervenções específicas, embora a rigidez no uso destas intervenções seja desaconselhada. As regras de FAP são na realidade sugestões de como observar os CCRs, intervir contingencialmente e incentivar a generalização de melhorias para a vida real. As cinco regras são: 1) Atentar aos CCRs ocorridos em sessão; 2) Evocar CCRs; 3) Reforçar CCR2 de forma natural; 4) Observar efeitos do reforço; 5) analisar funcionalmente de forma a promover a generalização das melhorias para a vida fora do consultório. Estas regras conferem à FAP a caracterização de uma terapia voltada para os eventos que ocorrem entre cliente e terapeuta, e são a base do tratamento Standalone de FAP, mas também dos aprimoramentos possíveis em outras modalidades de intervenção (Kanter et al., 2010). Embora mais comumente associada às terapias analítico-comportamentais, como ACT e DBT ela também pode ser vinculada à terapias que bebem de outros referenciais teóricos, como a Terapia Cognitiva (Kohlenberg, Kanter, Bolling, Parker, & Tsai, 2002). Em todos os casos ela deve estar adaptada ao modelo. Seguem sugestões de aprimoramento:

FAP e ACT: FACT
A ACT e a FAP são terapias embasadas no Behaviorismo Radical de Skinner (Callaghan, Gregg, Marx, Kohlenberg, & Gifford, 2004), tendo entre si inúmeras semelhanças que favorecem o uso conjunto, assim como os treinos de terapeutas que integram as duas abordagens (de-Farias & cols., 2010; Kanter et al., 2010). As duas terapias têm em comum uma agenda construtivista de repertório que visa desenvolver flexibilidade comportamental ao invés de eliminar ou alterar pensamentos e emoções, como outras modalidades de psicoterapia.
A ACT tem como foco o trabalho terapêutico intrapessoal, sendo um modelo desenvolvido para lidar especialmente com eventos privados aversivos. Esta terapia tem como base a Teoria das Molduras Relacionais (RFT), uma proposição de Hayes de linguagem que busca explicar a cognição a partir de uma visão comportamental (Hayes, 2004). O principal racional ao associar ambos os modelos é de que um modelo de trabalho intrapessoal se completa ao modelo interpessoal (Callaghan et al., 2004). Desta forma, tanto os eventosprivados quanto os públicos podem ser trabalhados durante a sessão terapêutica a partir da integração FACT(para uma revisão acerca das intervenções sobre os eventos privados na ACT ler Valentim (2014) e  Finger (2015).

Outra forma de aprimorar a ACT é considerar as esquivas experienciais (e todo o inflexa-hex) no contexto psicoterapêutico como CCR1 e as ações comprometidas e aceitação (assim como todo o hexaflex – imagem ao lado) como CCR2. Tanto ACT quanto FAP preconizam o desenvolvimento de repertório voltado aos reforçadores de grande magnitude associados aos valores do cliente, sendo que o foco no aqui-e-agora da FAP pode favorecer o desenvolvimento deste repertório.

Terapia Comportamental Dialética (DBT) e FAP
A DBT é uma terapia focada no tratamento de quadros que envolvam desregulação emocional, condutas suicidas ou de automutilação, em especial pacientes que apresentam critérios diagnósticos para Transtorno da Personalidade Borderline (Linehan, 2014). A DBT, além da Análise do Comportamento, também é embasada nas filosofias Zen e Dialética, tendo um modelo etiológico próprio, a Teoria Biossocial.
A DBT já preconiza o uso da relação terapêutica como ferramenta para o desenvolvimento de melhorias no cliente através de uma relação autêntica e validante. Assim, a FAP é indicada como aprimoramento do treino de terapeutas de DBT, e não necessariamente como técnica adjunta, embora a observação e intervenção em relação aos CCRs possam ser aprimoradas através das cinco regras da FAP (Kanter et al., 2010). Terapeutas atentos às regras de FAP estão mais aptos a lidar com inúmeros comportamentos-problemas, como por exemplo, ações que interferem ou ameaçam a terapia e tendem a ser mais genuínos através do reforço natural aos CCR2. O treino de habilidades de efetividade interpessoal também pode ser aprimorado com a utilização das cinco regras, através da avaliação e intervenção em tempo real.

Ativação comportamental (BA) e FAP
A BA é uma intervenção com importante evidência de eficácia no tratamento da depressão. Seu foco é na ativação de comportamentos que possam ser governados por reforço positivo em contextos do dia-a-dia, fora do contexto de terapia, enquanto a FAP se orienta, principalmente, ao reforço na relação terapêutica (Kanter et al., 2010). A utilização em conjunto de ambas as técnicas atinge justamente a limitação de ambas, possibilitando o uso da relação terapêutica como um treino de repertório para que a eficácia da ativação seja ainda maior. O sujeito reforçado na sessão tenderia a responder melhor à ativação fora da sessão. O racional etiológico para o uso aprimorado de BA e FAP é de que grande parte dos aspectos funcionais da depressão deriva da carência de reforçadores sociais, assim como de repertório para experimentar estes reforçadores. Desta forma o aqui-e-agora da FAP favoreceria a modelagem de um repertório que possibilite o acesso de reforçadores entre as sessões.

Terapia cognitiva e FAP: FECT
As sólidas evidências da terapia cognitiva a tornam um modelo terapêutico bastante difundido em todo o mundo. A FAP associada a este modelo teria, assim como em outros, a função de aprimorar as intervenções em tempo real. De acordo com o modelo cognitivo, as distorções cognitivas são percepções de si e do mundo incongruentes com a realidade (Beck, Shaw, & Rush, 1979). Intervenções que visem observar e trabalhar os pensamentos disfuncionais logo após ocorrerem são muito mais poderosas, pois os conteúdos distorcidos que ocorrem na sessão estão mais recentes e desta forma podem ser trabalhados mais efetivamente (Kohlenberg et al., 2002).

O uso da FAP na terapia cognitiva requer adaptação ao modelo comportamental de entendimento da cognição. A cognição enquanto eventos privados (pensamentos, sentimentos, lembranças, etc.), pode apresentar sequência temporal diversa do que o modelo ABC de Beck (Kanter et al., 2010): em alguns momentos (A) a cognição (B) ocorre antes das respostas comportamentais e emocionais (C) (ver o item 1 na imagem ao lado), no entanto, em alguns casos a relação entre evento e comportamento/resposta emocional se dá de maneiras diferentes. Em alguns contextos, um evento (A) pode desencadear uma resposta direta (C), sem a presença da cognição, ou mesmo pode acontecer de, em um determinado contexto (A), os eventos privados (B) virem após a resposta (C) (item 2); pode ocorrer também de o pensamento (B) vir paralelamente ao comportamento, mas sem nenhuma relação direta com este (C) (o item 3). Este falta de uma linearidade universal, de acordo com os proponentes do modelo, consegue abranger um conjunto maior de clientes que apresentam padrões divergentes ao modelo ABC. A adaptação também requer que se considere pensamento não como causador de comportamento, mas como respostas de contingências separadas, porém relacionadas e encadeadas.
Embora muito da teoria seja adaptada, a FECT parte do pressuposto que não é efetivo abandonar anos de experiência em técnicas cognitivas, visto serem ferramentas amplamente estudadas e com sólido nível de evidências. No entanto, a FAP adaptada ao modelo de Terapia Cognitiva, como um aprimoramento, apresenta evidências de que possa ser mais eficaz que a terapia cognitiva sozinha (Kohlenberg et al., 2002). O uso de ferramentas cognitivas com foco no aqui-e-agora pode aumentar ainda mais seu poder, tornando a interação entre cliente e terapeuta cognitivo um laboratório de mudanças tanto dos eventos privados, quanto dos públicos. Assim sendo, técnicas como a reestruturação cognitiva e a checagem de evidências são potencializadas quando o terapeuta mantém-se atento para as distorções cognitivas ocorridas na sessão.

Entre a fidelidade e a flexibilidade
A FAP é um modelo de intervenção bastante flexível em função de suas regras, simples apenas aparentemente, serem aplicáveis a uma gama quase infinita de situações que envolvam alguma problemática interpessoal. No entanto, o uso desta ferramenta, seja como terapia standalone ou como aprimoramento, deve ser cuidadoso. Um terapeuta que desconheça os pressupostos teóricos e técnicos pode deixar passar importantes CCRs ou reforçar CCR1, ou ainda utilizar reforçadores arbitrários em vez de naturais. Embora a FAP possa ser utilizada nos modelos apresentados (e em outros, como as terapias feministas e até mesmo psicodinâmicas!), faz-se necessário conhecimento das suas bases comportamentais e técnicas, assim como das particularidades de cada adaptação.
Como qualquer outra ferramenta psicoterápica, é desaconselhado o uso da FAP na ausência de aprofundada compreensão da teoria analítico-comportamental, falta de supervisão e de trabalho pessoal. Este último tópico é ainda mais importante, em virtude de o terapeuta FAP se utilizar de suas próprias respostas privadas como “barômetro” para compreender o funcionamento do cliente. A flexibilidade no uso da FAP sempre deve estar acompanhada da fidelidade aos paradigmas básicos da terapia analítico-comportamental e do behaviorismo radical, caso contrário a terapia vira uma miscelânea prejudicial ao cliente e frustrante ao terapeuta.

Referências
Beck, A. T., M. D., Shaw, B. F., & Rush, A. J. (1979). Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilford Publications.
Callaghan, G. M., Gregg, J. A., Marx, B. P., Kohlenberg, B. S., & Gifford, E. (2004). FACT: The Utility of an Integration of Functional Analytic Psychotherapy and Acceptance and Commitment Therapy to Alleviate Human Suffering. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 41(3), 195–207.
Camoleze, M. (2014). Considerações sobre a psicoterapia analítica funcional (FAP) para o seguimento excessivo de regras. Recuperado de https://comportese.com/
de-Farias, A. K. C. R., & cols. (2010). Análise comportamental clínica – Aspectos teóricos e estudos de caso. Porto Alegre: Artmed.
Finger, I. da R. (2015). Treinando a Flexibilidade Psicológica. Recuperado de https://comportese.com/
Guilhardi, H. J. (2012). Considerações conceituais e históricas sobre a terceira onda no Brasil. ITCR – Instituto de Terapia por Contingência de Reforçamento.
Hayes, S. C. (2004). Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies. Behavior Therapy, 35(4), 639–665.
Hayes, S. C., Masuda, A., Bissett, R., Luoma, J., & Guerrero, L. F. (2004). DBT, FAP, and ACT: How empirically oriented are the new behavior therapy technologies? Behavior Therapy, 35(1), 35–54.
Kanter, J. W., Tsai, M., & Kohlenberg, R. J. (2010). The Practice of Functional Analytic Psychotherapy. Springer Science & Business Media.
Kohlenberg, R. J., Hayes, S. C., & Tsai, M. (1993). Radical behavioral psychotherapy: Two contemporary examples. Clinical Psychology Review, 13(6), 579–592.
Kohlenberg, R. J., Kanter, J. W., Bolling, M. Y., Parker, C. R., & Tsai, M. (2002). Enhancing cognitive therapy for depression with functional analytic psychotherapy: Treatment guidelines and empirical findings. Cognitive and Behavioral Practice, 9(3), 213–229.
Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1991). Functional Analytic Psychotherapy: Creating Intense and Curative Therapeutic Relationships. Springer.
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Linehan, M. M. (2014). DBT® Skills Training Manual, Second Edition. New York: The Guilford Press.
Passos, J. A. F. (2015). Somos todos um pouco imediatistas. Recuperado de https://comportese.com/
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Tsai, M., Kohlenberg, R. J., Kanter, J. W., Kohlenberg, B., Follette, W. C., & Callaghan, G. M. (2009). A Guide to Functional Analytic Psychotherapy: Awareness, Courage, Love, and Behaviorism. Springer US.
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