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O artigo que se segue é uma tradução do artigo Ritalin Gone Wrong [1], publicado no jornal The New York Times em 28 de janeiro de 2012. Ela foi realizada e gentilmente concedida ao Comporte-se pelo Prof. Dr. Roosevelt Starling [2]. Escrito por Alan Sroufe, professor emérito de Psicologia no Instituto de Desenvolvimento Infantil da Universidade de Minnessota – USA, o texto trata do uso de fármacos como Ritalina e Aderall para o tratamento de problemas de atenção e concentração em crianças. Apresenta e discute resultados de estudos em larga escala em que se verificou a efetividade destes medicamentos e traz a opinião do pesquisador sobre o assunto.
Três milhões de crianças neste país tomam drogas para problemas de concentração. No fim do no passado, muitos pais ficaram alarmados porque houve uma escassez de drogas como a Ritalina e o Aderall, as quais eles consideram absolutamente essenciais para o funcionamento dos seus filhos. Mas essas drogas estão mesmo ajudando as crianças? Devemos mesmo expandir o número de receitas para elas?
Em trinta anos o consumo de drogas para o Transtorno de Déficit de Atenção (TDA) aumentou 20 vezes. Na qualidade de um psicólogo que vem estudando o desenvolvimento de crianças com problemas por mais de 40 anos, penso que deveríamos estar nos perguntando porque confiamos tanto nessas drogas.
Drogas para déficits de atenção aumentam a concentração no curto prazo e é por isso que elas funcionam tão bem para estudantes apertados com provas escolares. Mas quando administradas às crianças por longos períodos de tempo, elas não melhoram o desempenho escolar nem reduzem problemas de comportamento. Elas também têm efeitos colaterais sérios, incluindo a perturbação do crescimento.
Infelizmente, poucos médicos e pais parecem estar cientes do que temos aprendido sobre a ineficácia dessas drogas. O que se publica são resultados de curto-prazo e estudos sobre diferenças no cérebro entre crianças. Na verdade, existe um número de fatos incontroversos que parecem, numa primeira impressão, dar suporte à medicação e é por causa dessa fundamentação parcial na realidade que o problema com a atual abordagem ao tratamento de crianças tem sido tão difícil de ser percebido.
Nos anos 60 (1960) eu, como a maioria dos psicólogos, acreditávamos que crianças com dificuldades de concentração estavam sofrendo de um problema cerebral ou genético, ou por alguma outra forma, um problema que já trouxeram ao nascer. Assim como o diabético Tipo I precisa de insulina para corrigir problemas com a sua bioquímica de nascença, acreditava-se que essas crianças precisavam das drogas para o déficit de atenção para corrigir a bioquímica deles. Contudo, o que se viu é que existe pouca ou nenhuma evidência que ampare esta teoria.
Em 1973, fiz uma revisão da literatura sobre o tratamento farmacológico de crianças para o The New England Journal of Medicine. Dúzias de estudos bem controlados mostraram que estas drogas melhoravam imediatamente o desempenho das crianças em tarefas repetitivas que demandavam concentração e atenção. Eu mesmo conduzi alguns desses estudos. Professores e pais também relatavam uma melhora no comportamento em praticamente todos os estudos de curto prazo. Isso estimulou um aumento no tratamento através de drogas e levou muitos a concluir que a hipótese do “déficit-cerebral” havia sido confirmada.
Mas perguntas continuaram a serem feitas, especialmente no que diz respeito ao mecanismo de ação da droga e a durabilidade dos efeitos. Ritalina e Aderall, uma combinação de dextroanfetamina e anfetamina são estimulantes. Então, por que elas aparentemente acalmavam as crianças?
Alguns especialistas argumentavam que, em virtude dos cérebros das crianças com problemas de atenção serem diferentes, as drogas tinham um misterioso efeito paradoxal nelas. Contudo, não havia na verdade paradoxo algum. Versões dessas drogas haviam sido ministradas aos operadores de radar na Segunda Guerra Mundial, para ajuda-los a permanecer acordados e concentrados em tarefas enfadonhas e repetitivas.
Quando, em 1990, revisamos novamente a literatura sobre drogas para “déficit de atenção”, verificamos que todas as crianças, tivessem ou não problemas de atenção, respondiam da mesma maneira às drogas estimulantes. Ainda mais: enquanto as drogas ajudavam as crianças a se acalmar durante as aulas elas, na verdade, aumentavam a atividade no recreio. De maneira geral, estimulantes tem os mesmos efeitos para todas as crianças e adultos: eles fortalecem a habilidade de concentração, especialmente em tarefas que não são intrinsicamente interessantes ou quando a pessoa está cansada ou enfastiada, mas eles não melhoram a as habilidades de aprendizagem mais amplas.
E assim como pessoas em dieta usaram e abandonaram drogas semelhantes para perder peso [anfetaminas], os efeitos dos estimulantes em crianças com problemas de atenção desaparecem após o uso prolongado. Alguns especialistas argumentaram que crianças com TDA não desenvolveriam essa tolerância porque os seus cérebros eram, de alguma maneira, diferentes. Mas a perda do apetite e a insônia em crianças às quais foram prescritas pela primeira vez drogas de “déficit de atenção” na realidade desaparecem, como também desaparecem os seus efeitos no comportamento, como agora sabemos. Aparentemente, elas desenvolvem uma tolerância à droga e, assim, desaparece a sua eficácia.
Muitos pais que retiram a droga dos seus filhos descobrem que o seu comportamento piora, o que parece confirmar a sua crença de que as drogas funcionam. Mas o comportamento piora porque a biologia das crianças adaptou-se à droga. Adultos podem ter reações semelhantes se eles pararem de tomar café ou pararem de fumar abruptamente. Até a presente data, no longo prazo nenhum estudo encontrou qualquer benefício da medicação para o déficit de atenção no desempenho escolar, no relacionamento com os colegas ou nos problemas de comportamento, exatamente os problemas que mais desejaríamos melhorar.
Até recentemente, a maioria dos estudos com essas drogas não foram randomizados apropriadamente e alguns deles tem outra falhas metodológicas. Mas em 2009 foram publicados resultados de um estudo bem controlado que esteve em andamento por mais de uma década e os seus resultados são muito claros. O estudo designou aleatoriamente quase 600 crianças com problemas de atenção para quatro condições de tratamento. Parte recebeu somente medicação, parte somente terapia comportamental- cognitiva, outra parte medicação juntamente com terapia e outra esteve num grupo de controle num serviço de saúde comunitário e não recebeu qualquer tratamento sistemático. Inicialmente, este estudo indicou que medicação ou medicação juntamente com terapia produziram os melhores resultados. Entretanto, depois de três anos, estes efeitos desapareceram e, após oito anos, não existia evidência de que a medicação produziu qualquer benefício acadêmico ou no comportamento. Na verdade, todos os sucessos dos tratamentos desapareceram ao longo do tempo, embora o estudo continue em andamento. Claramente, essas crianças necessitam de uma base de apoio mais ampla do que a que foi oferecida neste estudo farmacológico, apoio que comece mais cedo e tenha maior duração.
Contudo, descobertas da neurociência estão sendo utilizadas para alavancar o argumento a favor de drogas para tratar hipotéticos “defeitos de nascença”. Esses estudos demonstram que crianças que recebem um diagnóstico de TDA mostram, nos seus cérebros, um padrão diferente nos neurotransmissores e outras anomalias. Embora a sofisticação tecnológica desses estudos possam impressionar pais e leigos, seus resultados podem ser enganosos. É evidente que os cérebros das crianças com problemas de comportamento apresentam anomalias nos seus exames cerebrais e nem poderia ser diferente: comportamento e cérebro são entrelaçados. Independentemente de medicação, em muitas pessoas a depressão também aumenta e diminui e, na medida em que isso ocorre, mudanças paralelas no funcionamento cerebral ocorrem.
Muitos dos estudos de crianças com TDA implicam examinar os participantes enquanto eles estão engajados numa tarefa que demanda atenção. Se essas crianças não estão atentas por falta de motivação ou por uma capacidade prejudicada de autorregular o seu comportamento, os seus exames cerebrais com toda certeza apresentarão anomalias. Seja como for que se meça o funcionamento cerebral, esses estudos nada nos dizem sobre se as anomalias observadas resultam de trauma, estresse crônico ou outras experiências da primeira infância.
Uma das mais importantes descobertas da neurociência comportamental nos últimos anos foi a clara evidência de que o cérebro em desenvolvimento é modelado pela experiência. Por certo, é verdade que um grande número de crianças tem problemas com a atenção, com a autoregulação e com o comportamento. Mas esses problemas decorrem de algum aspecto presente no seu nascimento? Ou são causados por experiências na sua primeira infância? Essas questões somente podem ser respondidas como estamos fazendo por décadas os meus colegas e eu na Universidade de Minnesota: estudando-se as crianças e o seu entorno antes do nascimento e através da sua infância e da sua adolescência.
Desde 1975 estamos acompanhando 200 crianças que nasceram na pobreza e que assim estão mais vulneráveis aos problemas de comportamento. As mães dessas crianças foram incluídas na pesquisa durante a gravidez e, ao longo do curso da vida dessas crianças, estudamos as suas relações com seus cuidadores, seus professores e seus pares. Acompanhamos seu progresso durante a escolarização e as suas experiências no início da vida adulta. Em intervalos regulares, obtivemos medidas da sua saúde física, comportamento, desempenho em testes de inteligência e outras características. Ao fim da adolescência, 50% da nossa amostra se qualificava para algum diagnóstico psiquiátrico. Quase a metade apresentou problemas na escola em pelo menos uma ocasião e 24% delas abandonaram a escola até o fim do ensino fundamental; 14% atenderam os critérios para TDA entre a primeira e a sexta série.
Outros estudos epidemiológicos de larga escala confirmam essa tendência na população geral de crianças em situação de desvantagem socioeconômica. Entre todas as crianças, incluindo todos os grupos socioeconômicos, a incidência de TDA é estimada em 8%. O que nós descobrimos foi que o ambiente da criança prediz o desenvolvimento de problemas de TDA. Num forte contraste, medidas de anomalias neurológicas ao nascimento, testes de inteligência e o temperamento da criança – incluindo o seu nível de atividade – não predizem o TDA.
Várias crianças pertencentes a grupos socioeconômicos vantajosos também recebem diagnóstico de TDA. Problemas de comportamento em crianças têm muitas fontes possíveis. Entre elas estão o estresse familiar, tais como violência doméstica, ausência de suporte social de amigos e parentes, situações de vida caóticas, incluindo mudanças frequentes e, especialmente, padrões de intrusividade dos pais para os quais o bebê não está preparado. Por exemplo, uma criança de seis meses de idade está brincando e o seu pai a pega rapidamente por detrás e a coloca na banheira. Ou uma criança de três anos que está começando a ficar frustrada na solução de um problema e um dos pais a provoca ou a ridiculariza. Tais práticas estimulam excessivamente e também comprometem a capacidade da criança de autoregulação. Dar drogas para essas crianças não muda em nada as condições iniciais que perturbaram o seu desenvolvimento.
Os responsáveis pelas políticas públicas estão tão convencidos de que as crianças com déficit de atenção têm uma doença orgânica que eles praticamente cancelaram a busca por uma compreensão mais abrangente desta condição. O National Institute of Mental Health financia pesquisas que tem por alvo os componentes fisiológicos e cerebrais do TDA. Embora existam algumas pesquisas em outras abordagens para o tratamento, muito pouco é estudado no que diz respeito ao papel da experiência. Cientes dessa orientação, os cientistas tendem a apresentar somente pedidos de financiamento de pesquisas que objetivam elucidar a bioquímica.
Dessa maneira, somente uma questão é proposta: existem aspectos do funcionamento cerebral associados com problemas de atenção na infância? A resposta é sempre positiva. E sempre é desconsiderada a possibilidade real de que ambos, as anomalias cerebrais e o TDA, resultem da experiência.
Nosso presente curso de ação traz numerosos riscos. Primeiramente, jamais existirá uma solução única para todas as crianças com problemas de aprendizagem e de comportamento. Ainda que um pequeno número possa se beneficiar do tratamento através de drogas no curto prazo, este tipo de tratamento em larga escala e no longo prazo para milhões de crianças não é a resposta.
Em segundo lugar, a medicação em larga escala de crianças alimenta a visão da sociedade de que todos os problemas da vida podem ser resolvidos com uma pílula e dá a milhões de crianças a impressão de que existe um defeito intrínseco nelas. Finalmente, a ilusão de que os problemas das crianças podem ser curados através de drogas impede-nos, como sociedade, de procurar as soluções mais complexas que serão necessárias. As drogas tiram todo mundo do anzol: políticos, cientistas, professores e pais. Isto é, todo mundo, menos as crianças.
Se as drogas, que os estudos demonstram que funcionam somente por seis ou oito semanas, não são a resposta, então qual seria ela? Muitas crianças apresentam ansiedade ou depressão; outras estão demonstrando estresse familiar. Precisamos trata-las como indivíduos. Quanto à escassez de drogas, elas continuarão a aumentar e diminuir. Pelo fato dessas drogas formarem hábitos, o Congresso decide quanto mais delas pode ser produzido. O número aprovado não mantém passo com o tsunami de receitas. Enquanto continuarmos dependendo de drogas que não fazem aquilo que tantos pais, terapeutas e professores bem-intencionados acreditam que elas estejam fazendo, com toda a possibilidade haverá outra escassez no fim deste ano.
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[1] O texto original, em inglês, pode ser acessado no site do Jornal The New York Times, neste link.
[2] Agradecemos a atenção do Prof. Dr. Roosevelt R. Starling em nos ceder o material e autorizar a publicação.
