Autismo: A restrição comportamental e as estereotipias

A falta de variabilidade comportamental está entre os prejuízos comportamentais que definem o diagnóstico do Transtorno do Espectro do Autismo (TEA). Segundo o DSM-V, os autistas apresentam padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados por pelo menos duas das seguintes maneiras: a) comportamentos motores ou verbais estereotipados, ou comportamentos sensoriais incomuns; b) excessiva adesão/aderência a rotinas e padrões ritualizados de comportamento; c) interesses restritos, fixos e intensos.

Destas características a que mais compõe as queixas de familiares e membros da equipe das crianças com Autismo são as estereotipias, afinal, estas interferem imensamente nas relações sociais e no aprendizado. Estereotipias são respostas repetitivas que visam exclusivamente a auto estimulação, isto é, a criança se estimula sozinha para buscar sensações físicas prazerosas e uma regulação sensorial do organismo.

Estas respostas tendem a atingir frequências altíssimas, afinal, cada ocorrência é automaticamente reforçada pela produção imediata de sensações físicas prazerosas. Por isso, muitas crianças e adolescentes portadores de TEA passam grande parte dos seus dias engajados nestes comportamentos repetitivos. O grande problema gerado por esta alta frequência de comportamentos repetitivos é que, enquanto a criança está engajada nestas respostas, ela está respondendo apenas a estímulos internos de seu corpo e não ao ambiente externo, ou seja, ela está perdendo oportunidades de aprendizagem e interação social, que são fundamentais para o seu desenvolvimento e adaptação ao ambiente em que vive.

Os exemplos mais comuns de estereotipias observadas em crianças com TEA são: necessidade exacerbada de movimento; flapping (movimento de balançar as mãos); pular em cama, sofá, no chão, na frente da TV, etc.; girar sobre o próprio eixo; olhar objetos que giram; movimento repetitivo para frente e para trás; correr sem função ou objetivo claro; andar na ponta dos pés; movimentar dedos e mãos na frente dos olhos; etc.

O surgimento de estereotipias no repertório comportamental de crianças com TEA tem, pelo menos, três grandes causas. A primeira é a restrição comportamental, ou seja, as dificuldades geradas pelo diagnóstico em aprender comportamentos sociais, verbais e de brincar levam a um repertório restrito. Por isso, a criança ocupa seu tempo com os poucos comportamentos aprendidos e que geram prazer. Com isso, os padrões de busca de prazer do bebê, que são meramente sensoriais, perduram até idades nas quais a criança já deveria se socializar.

A segunda causa é a alteração sensorial. As crianças autistas apresentam alterações orgânicas que afetam a recepção e a decodificação de estímulos sensoriais. Com isso, estes estímulos podem afetar de forma exagerada ou diminuída; gerando muito prazer ou extrema aversão.

A terceira explicação para estas respostas é a tendência à repetição, que é uma característica inerente ao diagnóstico autista. Mudanças e situações novas geram medo, ansiedade, irritabilidade e podem evocar comportamentos disruptivos.

Neste e nos próximos artigos desta coluna vamos entender melhor cada uma destas causas e ver maneiras práticas de diminuir seus efeitos. Para lidar com o pobre repertório comportamental dos autistas atuamos ensinando novas habilidades nas diversas áreas do desenvolvimento, tal como descrito em artigos anteriores desta coluna. É importante ensinar habilidades nas áreas do brincar (habilidades sociais, verbais e motoras envolvidas nas brincadeiras funcionais e que geram interação social); atividades de vida diária (higiene e autonomia); comunicação (comportamentos verbais vocais ou por troca de pistas visuais); e habilidades acadêmicas (leitura, escrita, conceitos matemáticos, etc.).

Porém, mesmo aprendendo um repertório mais amplo, as crianças com autismo ainda tenderão a se engajar em estereotipias e não nos comportamentos novos adquiridos. Isso acontece porque estas respostas são mantidas por reforçadores muito poderosos e automáticos: as sensações físicas. Infelizmente, não temos nenhum controle sobre estas sensações, cada resposta as produz imediatamente, o que aumenta a probabilidade da resposta no futuro. Além disso, normalmente, a resposta estereotipada também passa, com o tempo, a produzir outros reforçadores como a atenção social. Os adultos tendem a dar broncas, falar para a criança parar de fazer isso, fazer contato físico para bloquear estas respostas, etc. Estas consequências também podem fortalecer muito as estereotipias.

Então, paralelamente ao ensino de comportamentos adequados, é preciso agir para a criança escolher se engajar neles ao invés de se engajar nas estereotipias. Sempre digo que a luta contra as estereotipias é uma guerra entre dois mundos: o mundo interno (dentro do corpo da criança, as sensações físicas) e o mundo externo (o ambiente aqui fora, os estímulos que apresentamos à criança, as pessoas que convivem com ela, etc.). Nesta guerra, nós, o mundo externo, já entramos perdendo, pois estamos lutando contra reforçadores muito potentes e sobre o qual não temos nenhum controle. Mas é possível mudar o resultado da guerra encarando uma batalha por vez. Para isso, precisamos trazer a criança para o mundo aqui fora, garantir que ela responda a nós e aos estímulos que apresentamos aqui fora, deixando de responder apenas aos estímulos internos. Precisamos tornar o mundo aqui fora mais interessante e atrativo do que o mundo interno.

Para isso, precisamos combinar diversas estratégias. Uma delas é o reforço diferencial, ou seja, precisamos reforçar positivamente (com elogios, atenção e acesso a itens de interesse) os comportamentos adequados e funcionais ensinados nas diversas áreas do desenvolvimento. Paralelamente, é preciso retirar as consequências reforçadoras dos comportamentos inadequados. Logicamente, só poderemos retirar as consequências sobre as quais temos controle, ou seja, não dar atenção, não falar sobre estes comportamentos, etc.

Para tentar minimizar os reforçadores automáticos (sensações físicas prazerosas), é preciso bloquear as estereotipias o máximo possível. A melhor forma de fazer isso não é simplesmente segurando as mãos da criança e impedindo-a de balançá-las, isso seria extremamente aversivo e poderia, inclusive, reforçar a resposta devido ao contato físico. Então, a melhor forma de bloquear as estereotipias é redirecionando a atenção da criança para outra atividade de seu interesse, de preferência outra atividade que seja incompatível com a estereotipia, ou seja, que utilize a mesma parte do corpo. Por exemplo, se a criança está balançando as mãos (flapping) podemos apresentar um jogo e quebra-cabeça que ela adore e começar a montar na frente dela, para atraí-la espontaneamente. Podemos, ainda, oferecer uma peça do jogo para ela encaixar. Assim que a criança se engajar no jogo ela vai parar a estereotipia, afinal não é possível fazer as duas coisas ao mesmo tempo.

Entretanto, seguindo um velho e sábio ditado popular, “é melhor prevenir do que remediar”. Então, precisamos agir mais para evitar que as respostas estereotipadas ocorram do que para solucioná-las quando já estão ocorrendo. A melhor forma de prevenir estereotipias é ocupando o tempo da criança e evitando ao máximo a ociosidade. Para isso, temos que engajar a criança em atividades funcionais, adequadas e estruturadas o maior tempo possível, sejam elas lúdicas ou acadêmicas. Na ociosidade aumentam as chances de a criança ocupar seu tempo com estereotipias, já que é isso que ela sabe fazer sozinha e que lhe dá prazer.

Muitas vezes familiares e profissionais da equipe criticam a rotina que estabelecemos para nossos clientes, dizendo que eles fazem muita coisa, que não têm tempo para nada, que precisam de tempo para ficar à toa, brincar livremente e descansar. Concordo plenamente com esta posição se considerarmos uma criança com desenvolvimento típico, que aprendeu diversos repertórios e formas de ocupar seu tempo livre. Crianças com desenvolvimento típico usam o tempo livre para brincar de forma adequada, manipulando os brinquedos com função, interagindo com irmãos e amigos, e até aprendendo novas habilidades. Entretanto, crianças com autismo, que possuem um repertório comportamental empobrecido e maior dificuldade de adquirir novas habilidades, vão ocupar este tempo livre de forma inadequada e prejudicial ao seu desenvolvimento. Provavelmente, estas crianças passarão todo o tempo livre engajadas em respostas estereotipadas. 

Por isso, sou a favor de que crianças com diagnóstico de TEA tenham uma rotina completamente preenchida de atividades estruturadas, funcionais e dirigidas por um adulto capacitado para estimulá-las da melhor forma possível. Isso não significa que estas atividades devam ser apenas de cunho acadêmico, chatas e entediantes. Pelo contrário, é preciso garantir o caráter lúdico em todas as atividades e intercalar atividades que visam o ensino de habilidades mais complexas com atividades mais lúdicas e voltadas para o brincar. É claro que as crianças com TEA precisam ter tempo para “só brincar”, mas este brincar também precisa ser dirigido e supervisionado, por um adulto ou outra criança, que saibam garantir que a brincadeira seja funcional e não estereotipada.

Nos próximos artigos discutiremos as outras causas das estereotipias citadas aqui, ou seja: a alteração sensorial e a tendência à repetição. Até lá!

Baron-Cohen, S. (1989). Do autistic children have obsessions and compulsions? British Journal of Clinical Psychology, 28, 193-200.

Gillberg, C. (2005). Transtornos do espectro do autismo. Trabalho apresentado no Auditório do InCor, São Paulo, SP.