Michelli Cameoka
Enxergando o TOC
Quem nunca viu algum filme ou série em que o chamado transtorno obsessivo-compulsivo, o famoso TOC, é retratado? De cabeça, me lembro do Sheldon de “The Big Bang Theory” e daquele detetive, o Monk, da série de mesmo nome. Tem ainda o personagem do Jack Nicholson no filme “Melhor é Impossível”, sem falar na comédia “Toc Toc”, em que seis tipos de TOC entram em cena. E por aí vai.
Essa visão humorística pode ser divertida para muita gente, mas também pode colaborar para disseminar uma ideia um tanto limitada e até mesmo distorcida da condição. Ainda não há dados abrangentes sobre a prevalência do TOC na população brasileira, mas se estima que entre 2 e 3% de todos os habitantes do planeta apresentarão seus sintomas ao longo da vida. Já um estudo na Grande São Paulo, que tem hoje mais ou menos 21 milhões de habitantes, identificou uma prevalência do TOC de 3,9% nos últimos 12 meses, o que dá umas 800 mil pessoas lidando com essa dificuldade. Extrapolando, no Brasil inteiro seriam mais de oito milhões, sem contar outras tantas que ainda precisam de ajuda, mas cujos sintomas não se enquadram nos critérios de diagnóstico. No geral, em metade dos casos os sintomas aparecem antes dos 14 anos de idade, e em 65% das vezes eles desembocam em uma severa incapacitação do indivíduo (Andrade et al., 2012; Kessler. et al., 2005; Ruscio et al., 2010).
Sucintamente, o TOC caracteriza-se primeiro pela presença de obsessões, que podem ser principalmente pensamentos indesejados e incômodos, urgência de fazer algo, sentimentos do tipo “não está certo” e nojo. Além disso, essas obsessões devem ser funcionalmente relacionadas a comportamentos compulsivos e altamente ritualizados, realizados de maneira pública ou encoberta, assim como é comum a presença de evitações e emoções como ansiedade e medo. Também costuma ocorrer um aumento da atenção aos objetos, aos lugares e às pessoas que despertam as obsessões, a chamada hipervigilância, ou ainda certa indecisão e lentidão para realizar determinadas tarefas. Convencionou-se que o transtorno é diagnosticado a partir do momento em que os sintomas ocupam muito tempo do indivíduo (mais de uma hora por dia), causam sofrimento significativo ou prejuízo nas interações sociais, profissionais ou em outras áreas importantes da vida (Abramowitz & Jacoby, 2015)
O TOC foi durante muito tempo considerado uma condição praticamente intratável, tanto pela medicina quanto pela psicologia. Até 55 anos atrás. Hoje em dia, os fármacos da classe dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) são os medicamentos de primeira linha receitados pelos psiquiatras, com resultados favoráveis para muitos clientes. Também há vários tratamentos biológicos em estudo, como a estimulação cerebral profunda, e outros coadjuvantes, como a yoga, por exemplo. Mas é no campo da psicologia que estão os tratamentos com maior evidência de eficácia, com destaque para uma intervenção comportamental, a exposição e prevenção de resposta (EPR). Um outro tratamento comportamental cuja validade vem sendo demonstrada e tem despertado cada vez mais interesse é a ACT, a terapia de aceitação e compromisso, seja como intervenção autônoma ou em conjunto com a própria EPR (Buchholz et al., 2019; Twohig et al., 2018).
E vale a pena uma observação: embora estejam agrupados em uma mesma categoria de “TOC e transtornos relacionados” nos manuais diagnósticos (DSM-5 e CID-11), há ali condições cujas manifestações comportamentais são funcionalmente distintas, o que implica diferentes abordagens terapêuticas. Por exemplo, suponhamos comportamentos repetitivos, dos tipos presentes no TOC, digamos de conferir, ou no transtorno dismórfico corporal (TDC), digamos de maquiar-se compulsivamente. Possivelmente tais comportamentos ocorram com mais frequência na presença de um estímulo aversivo (por exemplo, pensamento obsessivo) e sejam reforçados negativamente por uma redução temporária de respostas autonômicas como o medo e a ansiedade. Se for assim, é recomendável que exercícios de exposição e prevenção de resposta sejam incorporados ao plano de tratamento, de modo a enfraquecer os comportamentos com função de esquiva (Buchholz et al., 2019).
Por outro lado, continuando na mesma categoria diagnóstica de TOC e transtornos relacionados, imaginemos os chamados comportamentos repetitivos focados no corpo (CRFC), como o de arrancar cabelos —tricotilomania— e o de cutucar a pele até machucar. Nos CRFC os comportamentos repetitivos comumente ocorrem na presença de antecedentes como tensão, tédio, raiva, frustração, cansaço, indecisão ou depressão. Funcionalmente, esses comportamentos tanto podem produzir certo prazer, por exemplo, em puxar um a um os pelos das sobrancelhas, quanto um alívio ao atenuar o contato com os aversivos, ou seja, um mix de reforçamento positivo e negativo, mas já não há a mesma relação funcional entre obsessões e compulsões presente no TOC. Outras vezes, os comportamentos são realizados sem que a pessoa sequer dê-se conta. No âmbito clínico, o mais indicado tem sido técnicas de reversão de hábito, treino discriminativo e o treino de respostas alternativas que possam competir com a urgência de agir. A incorporação da ACT ao tratamento também tem se provado benéfica (Asplund et al., 2021; Flessner et al., 2008; Lee et al., 2018).
Como um antídoto para a esquiva experiencial, a ACT busca reduzir as tentativas rígidas de controlar os aversivos encobertos, promovendo a aceitação por meio da atenção plena e de técnicas de desfusão (perceber e reconhecer os pensamentos enquanto ocorrem). Na medida em que as pessoas que vivem com TOC e transtornos relacionados aprendem a ficar presentes com suas experiências, a ACT pode ajudar a reduzir a função aversiva dos gatilhos, construir valores pessoais e se comprometer com ações guiadas por esses valores.
Em particular, a ACT tem se mostrado um tratamento promissor para a escrupulosidade, que é um tipo específico de TOC de difícil manejo clínico, caracterizado por pensamentos intrusivos egodistônicos sobre questões religiosas ou morais, acompanhados por compulsões, frequentemente encobertas, realizadas para neutralizar a ansiedade. A abordagem também é consistente com a literatura que aponta para a ineficácia das tentativas de supressão ou distração como estratégias para lidar com pensamentos perturbadores intrusivos, em particular aqueles de conteúdo sexual ou de natureza moral. Do outro lado dessa mesma moeda, tem-se verificado que a disposição (willingness) para abraçar, e não meramente tolerar, experiências encobertas aversivas, típica do processo de aceitação da ACT, está diretamente relacionada com maior eficácia no tratamento do TOC (Abramowitz et al., 2001; Dehlin et al., 2013; Eifert et al., 2009; Lee et al., 2018; Najmi et al., 2009; Reid et al., 2017).
O TOC é penoso para o indivíduo, doloroso para a família e oneroso para a sociedade. Por isso mesmo, é importante aprimorar e difundir cada vez mais as terapias e procedimentos para os quais há evidência de eficácia no tratamento. Mas que tal deixarmos agora um pouco de lado as visões artísticas e científicas e ouvirmos o que as próprias pessoas afetadas têm a dizer? Não fiz essa enquete, mas encontrei em um fórum online do Reddit* algumas metáforas reveladoras. Para essas pessoas, o TOC pode ser tudo isso (e muito mais):
“um detector de fumaça estragado, sempre disparando alarme falso”
“um cara com um megafone me seguindo e tentando descobrir as piores coisas que ele pode dizer para me fazer reagir e se eu reajo mal ele fica animado e fala mais ainda”
“uma daquelas armadilhas de dedo chinesas em que quanto mais força você faz para sair, mais preso fica”
“eu chamo ele de Amélio, aquele idiota que eu mando calar a boca”
“são ervas daninhas, que aparecem mesmo, mas se precisar a gente corta e segue em frente cultivando flores”
O TOC é uma condição incômoda, persistente e potencialmente debilitante, mas é possível encontrar maneiras de se relacionar com ele, não deixando de caminhar e florescer. Ao integrar a ACT ao trabalho com TOC dispomos de uma maneira de guiar os clientes para mudanças reais e duradouras e capacitá-los a revigorar suas vidas.
*https://www.reddit.com/r/OCD/comments/8e7ctx/what_metaphor_do_you_use_to_describe_ocd/
Referências
Abramowitz, J. S., Tolin, D. F., & Street, G. P. (2001). Paradoxical effects of thought suppression: A meta-analysis of controlled studies. Clinical Psychology Review, 21(5), 683–703.
Abramowitz, J. S., & Jacoby, R. J. (2015). Obsessive-compulsive disorder in adults. Boston: Hogrefe Publishing.
Andrade, L. H., Wang, Y.-P., Andreoni, S., Silveira, C. M., Alexandrino-Silva, C., Siu, E. R., Nishimura, R., Anthony, J. C., Gattaz, W. F., Kessler, R. C., & Viana, M. C. (2012). Mental disorders in megacities: Findings from the São Paulo Megacity Mental Health Survey, Brazil. PLoS ONE, 7(2), e31879.
Asplund, M., Rück, C., Lenhard, F., Gunnarsson, T., Bellander, M., Delby, H., & Ivanov, V. Z. (2021). ACT-enhanced group behavior therapy for trichotillomania and skin-picking disorder: A feasibility study. Journal of Clinical Psychology. 77, 1537–1555.
Buchholz, J., Reuman, L., Blakey, S., & Abramowitz, J. (2019). Psychological treatment of obsessive-compulsive disorder: Efficacy, mechanisms and transdiagnostic implications. In L. Fontenelle & M. Yücel (Eds.), A transdiagnostic approach to obsessions, compulsions and related phenomena (pp. 207-216). Cambridge: Cambridge University Press.
Dehlin, J. P., Morrison, K. L., & Twohig, M. P. (2013). Acceptance and commitment therapy as a treatment for scrupulosity in obsessive compulsive disorder. Behavior Modification, 37(3), 409–430.
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Lee, E. B., Haeger, J. A., Levin, M. E., Ong, C. W., & Twohig, M. P. (2018).Telepsychotherapy for trichotillomania: A randomized controlled trial of ACT enhanced behavior therapy. Journal of Obsessive Compulsive and Related Disorders. 18, 106–115.
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Reid, A. M., Garner, L. E., Van Kirk, N., Gironda, C., Krompinger, J. W., Brennan, B. P., Mathes, B. M., Monaghan, S. C., Tifft, E. D., André, M. C., Cattie, J., Crosby, J. M., & Elias, J. A. (2017). How willing are you? Willingness as a predictor of change during treatment of adults with obsessive–compulsive disorder. Depression & Anxiety, 34(11), 1057–1064.
Ruscio, A. M., Stein, D. J., Chiu, W. T., & Kessler, R. C. (2008). The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Molecular Psychiatry, 15(1), 53–63.
Twohig, M. P., Abramowitz, J. S., Smith, B. M., Fabricant, L. E., Jacoby, R. J., Morrison, K. L., Bluett, E. J., Reuman, L., Blakey, S. M., & Ledermann, T. (2018). Adding acceptance and commitment therapy to exposure and response prevention for obsessive-compulsive disorder: A randomized controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 108, 1–9.
