Integrando ACT e Exposição no Tratamento do Trauma

Manoel viveu uma experiência intensamente traumática, um grave acidente de carro, passou a ser assombrado pela memória do ocorrido, desenvolveu comportamentos de esquiva associados às lembranças do trauma e tornou-se cada vez mais insensível às contingências potencialmente reforçadoras presentes no aqui e agora. Isso o tem impedido de manter uma vida recompensadora e significativa: afastou-se das amizades, vê os laços com seus entes queridos se enfraquecerem, já não tem nenhum objetivo que empolgue, não vê graça em quase nada, vive cada vez mais isolado em casa. 

A partir de uma ampla base de evidências empíricas, é possível afirmar que uma intervenção consistente com os princípios da Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT) e integrada com exercícios de exposição pode ajudar e muito em um caso assim. O postulado central da ACT, calcado nos princípios da Teoria das Molduras Relacionais (RFT), é que uma gama de condições psicológicas usualmente descritas como patológicas deriva do que se define como inflexibilidade psicológica, a qual tem origem em processos como a fusão cognitiva e a esquiva experiencial, entre outros. Coerentemente, o objetivo terapêutico primário dessa abordagem psicoterápica é aumentar a flexibilidade psicológica do indivíduo, ou seja, sua capacidade de entrar em contato com o momento presente de modo pleno, a fim de que essa sensibilidade ao contexto, inclusive a pensamentos e sentimentos, permita decidir sobre o próprio comportamento, sempre na direção dos valores escolhidos. 

Não poderia ser diferente quando se trata de responder aos eventos estressantes ou traumáticos na vida de uma pessoa. Nesse sentido, a ACT sustenta que a despeito das memórias intrusivas, do sofrimento emocional, da evitação e da hipersensibilidade fisiológica, que tipicamente acompanham o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), é possível seguir em frente na direção de uma vida significativa e, de fato, há cada vez mais evidências científicas de que a inflexibilidade psicológica influencia tanto no desenvolvimento do TEPT quanto na gravidade e na manutenção dos seus sintomas. 

A ACT é antes de mais nada uma abordagem transdiagnóstica e, também por isso, ela tende a se mostrar uma alternativa atraente para o tratamento do TEPT. Não por acaso, muitas pesquisas mostram sua utilidade para lidar com vários dos problemas psicológicos que costumam ocorrer junto com o TEPT, como é o caso da depressão, da ansiedade e do abuso de álcool e drogas. Naturalmente, nessa perspectiva comportamental contextual, a estratégia terapêutica para lidar com cada um desses problemas não depende de que eles sejam enquadrados em determinadas categorias diagnósticas. Ademais, mesmo não sendo esse o alvo primordial da terapia, espera-se que haja melhora dos sintomas associados ao trauma, assim como um declínio de outros aspectos problemáticos, como por exemplo ideação suicida, e ganhos na qualidade de vida. 

Quando se fala em tratamentos baseados em evidências para o trauma, é preciso reconhecer que as chamadas terapias de exposição têm um lugar de destaque. Devido ao seu alto nível de respaldo empírico, elas são frequentemente descritas como o “padrão ouro” de intervenção para condições como o TEPT, assim como para os transtornos de ansiedade de modo geral. Dito isso, é de se destacar que alguns desenvolvimentos teóricos mais recentes a respeito dos mecanismos subjacentes ao funcionamento das terapias de exposição mostram notáveis pontos de convergência com os processos da própria ACT, reforçando o argumento em prol de uma abordagem integrada.

Especificamente, a partir dos insights trazidos pela Teoria da Aprendizagem Inibitória, hoje é sabido que qualquer terapia de exposição tem por base processos idênticos, pois, em essência, o que está sempre em jogo são novos aprendizados, novas formas de se relacionar com o mundo exterior e com as experiências do mundo interno. Um ponto central dessa teoria, respaldado pela pesquisa básica, é que as exposições não fazem com que o medo adquirido por meio da experiência do trauma seja desaprendido, mas sim propiciam um outro aprendizado, que irá coexistir com o anterior, de modo a “inibí-lo”. 

Voltemos por um momento ao exemplo do Manoel. Ao se envolver em uma batida fortíssima no cruzamento entre duas avenidas, provocada por um motorista que avançou o sinal vermelho, ele passou a ter pesadelos e flashbacks com imagens do acidente, além de sobressaltar-se com qualquer barulho um pouco mais alto. E não parou por aí: não queria nem ver uma simples cena de um filme em que houvesse carros trafegando normalmente, ficava muito ansioso apenas com a ideia de ter que sair de casa e lidar com o trânsito, mesmo que como pedestre, e seu coração disparava até por falar sobre o assunto. Com o tempo, várias coisas que não tinham nenhuma relação direta com o ocorrido provocavam essas reações nele. Seus sintomas são compatíveis com aqueles presentes no TEPT.

Por meio de exercícios de exposição prolongada, é possível enfraquecer o ciclo de medo, ansiedade e esquiva experiencial que atua no sentido de manter um repertório comportamental cada vez mais restrito. Isso acontece porque a apresentação repetida ao estímulo que elicia medo, mas desta vez sem a presença de suas consequências aversivas, faz com que aquela situação com conotação de perigo passe a ser acompanhada de outra, com conotação de segurança. Ou seja, ao entrar em contato com as memórias do acidente, tipicamente por meio da narração pormenorizada do ocorrido com o verbo no tempo presente, sem se ferir ou ver sua vida ameaçada, Manoel passa a também fazer associações de segurança em relação a carros e outras pistas contextuais de algum modo ligadas ao trauma.

Nesse sentido, o objetivo das exposições é aumentar esse aprendizado inibitório. As pesquisas mostram que a eficácia desses exercícios pode ser incrementada de várias maneiras e que a ACT é útil para apoiar e melhorar a aprendizagem inibitória por meio de processos como a atenção plena e a aceitação, pois os processos das duas abordagens podem ser considerados complementares. Por exemplo, para atingir melhores resultados, antes de se engajar em uma exposição prolongada, um indivíduo com sintomas de TEPT que apresente alto grau de esquiva experiencial provavelmente se beneficiará de um trabalho que tenha por foco os processos de aceitação e mindfulness. Do ponto de vista da ACT, seja no TEPT ou em outras condições clínicas, a esquiva experiencial tem um papel central na manutenção do medo e da ansiedade, pois diminui o incômodo imediato, mas a longo prazo prejudica novos aprendizados que possam inibir os aprendizados aversivos anteriormente condicionados.

Vejamos então algumas estratégias terapêuticas que incrementam a aprendizagem inibitória e aumentam a eficácia de uma exposição, e como elas podem ser articuladas com procedimentos próprios da ACT:

• Desconfirmar expectativas negativas sobre o resultado da exposição, de modo que ao final ela não tenha sido “tão ruim” quanto se imaginava. Exemplo: Antes de começar a intervenção, perguntar a Manoel sobre as coisas desagradáveis que ele acredita irão acontecer (“vou passar mal”); depois, indagar sobre o que surpreendeu ele (“De 0 a 10, quanto você achava que seria difícil fazer o exercício? De 0 a 10, o quão difícil foi de fato?”). Aprofundando a articulação com a ACT, outra opção é realizar um exercício experiencial ligado ao processo de desfusão cognitiva, pedindo a ele que mostre com a mão em frente ao rosto o quão distantes os pensamentos incômodos estavam antes e depois da exposição. Por outro lado, dinâmicas que reduzam as expectativas negativas antes da intervenção, tal como explicar o resultado esperado do exercício antes de realizá-lo, são inoportunas.

• Variar sempre que possível os contextos, estímulos alvos, a duração, a intensidade, o ambiente e o nível de dificuldade, a fim de se aproximar da realidade fora do consultório e generalizar ao máximo o aprendizado. Exemplo: Algumas alternativas para o trabalho com Manoel são exposições sozinho em casa, como ver fotos e vídeos, em lugares inéditos ou desconhecidos, com e sem a presença da terapeuta, em diferentes horários, como na hora do rush ou no meio da tarde, assim como alternar entre exposições mais longas e mais breves, tanto quanto utilizar estímulos mais (imagens de acidentes automobilísticos) ou menos (carros estacionados) aversivos. Em relação a este procedimento, é interessante lembrar que, na perspectiva da RFT, as molduras relacionais, ou seja, o responder a um estímulo em termos da relação contextual estabelecida com outro estímulo, permitem que as inúmeras pistas contextuais presentes no ambiente possam ser arbitrariamente aplicadas a qualquer tipo de estímulo, derivando novas relações e indiretamente fornecendo ou alterando as funções desses estímulos. Em suma, um processo de aprendizado com potencial para ampliar o repertório comportamental.

• Promover a descrição verbal das emoções. Exemplo: Aqui se trata de encorajar Manoel a observar e relatar os eventos privados após ter feito o exercício de exposição prolongada (digamos, “senti muito medo antes de começarmos a exposição mas agora estou orgulhoso por ter concluído o exercício”). Na prática, um cliente como Manoel gasta muito tempo evitando o que sente, restringindo, assim, não só sua experiência direta com o mundo, mas também sua linguagem em torno disso, ou seja, tem limitada sua capacidade de distinguir as próprias emoções. Os exercícios de mindfulness da ACT podem ajudar nesse processo na medida em que, ao ter sua habilidade de atenção plena e intencional no momento presente modelada, Manoel pode ampliar o foco atencional sobre os eventos privados e então expressá-los verbalmente, em sessão, encorajado pela terapeuta. Isso, por sua vez, lhe dá condições de entrar em contato com os novos aprendizados e reconhecer os ganhos com a exposição, que vêm acompanhados de sentimentos de orgulho e auto-eficácia.

• Oferecer dicas de recuperação do aprendizado, para diminuir a probabilidade de recaída após tratamento. Exemplo: Incentivar Manoel a lembrar-se do que aprendeu sempre que se deparar com as situações que antes o incomodavam e limitavam suas ações (como sair de casa e pegar um táxi), por meio de perguntas sobre sua disposição para estar com tais sentimentos aversivos. Os exercícios de exposição consistentes com a ACT são conduzidos conforme a disposição (willingness) da pessoa para se expor às memórias e sensações desagradáveis, mesmo as mais perturbadoras, desde que isso sirva ao propósito de se comportar de modo coerente com os próprios valores. Exatamente por causa do propósito assim atribuído, o trabalho de valores e ação comprometida deve acontecer desde o início do processo terapêutico que envolve exposição. Assim, ao perguntar a Manoel: “você topa que a gente faça um trabalho juntos, mesmo que isso possa trazer algum desconforto, se isso significar dar um passo na direção desta vida que você quer construir?”, o terapeuta está modelando o comportamento de escolha, que é muito importante, pois colabora também para o desenvolvimento da autonomia. Além disso, quando ele fizer esse tipo de pergunta a si próprio, isso servirá como dica de recuperação de aprendizado em outros contextos e depois do fim da terapia.

Por fim, podemos afirmar que optar pela exposição se transforma em uma escolha que Manoel faz dentro de um movimento maior, para se aproximar do que é importante para ele e não com o objetivo exclusivo de se livrar do que lhe está causando sofrimento. Em sua caminhada ao longo da vida, é provável que ele volte a se deparar com sensações, memórias e pensamentos desagradáveis herdados do trauma. Porém, cada uma dessas ocasiões será uma nova oportunidade para refazer a escolha de seguir caminhando rumo aos seus valores.

Para saber mais:

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