Nione Torres
I – Um olhar teórico para o luto sem despedida na COVID-19
Estamos vivendo tempos sombrios. O mundo (o nosso mundo!) retrata o rosto da pandemia gerada pela COVID-19, expondo-nos às perdas de rotinas, de interações sociais face a face, de segurança financeira [1, 2, 3] e da autonomia de ir e vir. Isso se reflete, com muita clareza, nos sentimentos de insegurança e de incertezas, de medo e de ansiedade com relação ao futuro e, notadamente, às perdas em massa de vidas humanas, tudo em um curto espaço de tempo [1, 4]. A COVID-19 já está sendo considerada crise sob o ponto de vista epidemiológico e psicológico, dada as alterações fisiológicas, comportamentais, emocionais e cognitivas que estão sendo experienciadas pelos indivíduos [5].
No encalço pandêmico gerado pela COVID-19, podemos visualizar o seu potencial para afetar as experiências tanto de terminalidade quanto de morte e luto – resultado da mais dolorosa experiência de perda que um ser humano vivencia, ou seja, a morte- que se apresenta agora tão próxima e tão súbita no contexto cotidiano de todos nós, seres humanos. Perde-se a pessoa a quem tínhamos um apego significativo e somos levados ao processo singular do enlutar e, para além disso, perdemos a suposição de imortalidade.
Notadamente, a experiência dolorosa da morte de um ente amado, causada pela COVID-19, torna mais difícil de vivenciar por várias razões:
- a morte pode ocorrer abruptamente;
- as famílias são separadas de seus entes queridos infectados/hospitalizados por medida preventiva de contágio, o que torna a possibilidade do ritual de despedida entre a família e o enfermo praticamente impossível;
- há a ausência do corpo do ente querido, uma vez que estão proibidos os rituais de origem cultural e religiosa presentes nas cerimônias fúnebres e nas homenagens àquele que se foi.
II – Descortinando o contexto do luto
Afirmam os filósofos que a realidade da morte e do luto são experiências-limite que um ser humano vivencia. São experiências prementes que, de forma súbita, nos retira do dia-a-dia e confronta-nos intensamente ao próprio “ser”. Portanto, a morte é um evento traumático que mina nossas premissas com relação à segurança, valor e controle pessoal e, por si só, é suficiente para gerar problemas psiquiátricos [6].
Nessa medida, o luto pode ser visto como um processo de transformação, uma vez que é considerado uma das poucas experiências que trazem ao ser humano um esvaziar, um expandir e um transformar.
“QUANDO UM ENTE QUERIDO MORRE SOMOS MUDADOS PARA SEMPRE” [7]
O luto pode ser definido como um processo natural de resposta do nosso organismo diante do rompimento de um vínculo significativo e será esse processo que permitirá a garantia da sobrevivência diante da separação pela perda. As pessoas experienciam um período de intenso sofrimento que afetará seu bem-estar físico e emocional de forma negativa, isso é visivelmente constatado por meio de respostas cognitivas,emocional, físicas e comportamentais.
Nota-se que os processos de terminalidade, morte e luto têm sido atingidos enormemente pelo momento pandêmico provocado pela COVID-19, conforme apontaram recentemente a Fundação Oswaldo Cruz [8] e a Social Science in Humanitarian Action Platform (SSHAP) [9]. Ou seja, já se constata que a COVID-19 tem sido responsável por interromper as experiências usuais do luto de forma intensa, ou seja, é possível enxergar que o processo de luto sofreu atravessamentos e vem apresentando inúmeros desdobramentos e complicações, muitas vezes difíceis de identificar. Dado esse cenário, torna-se incontestável observar que o processo natural do luto não ocorrerá, podendo, dessa forma, potencializar o agravamento da saúde emocional de toda uma população.
Contextualizando, a morte pela Covid-19 é uma morte afetivamente desamparada, pois, de um lado, está a vítima que até pouco tempo antes não apresentava nenhuma perspectiva imediata de morte, mas encontra-se em leito de hospital completamente só; do outro lado, aqueles que ficam e a perda repentina impondo o não direito à despedida do ente querido, o que pode aumentar a eles, de maneira drástica, sentimentos de angústia, tristeza e culpa. Assim, aquele que partiu e seus familiares foram privados de inúmeros momentos que poderiam tornar a terminalidade daquele que se foi menos dolorosa.
Não há acompanhamento ao familiar adoecido em seus últimos dias no hospital e os rituais fúnebres (velórios, enterros, missas e cultos) não serão realizados ou serão totalmente modificados em função dessa nova situação. Por último, o encontro com familiares e amigos, no sentido de suporte social e emocional, e despedida do ente e amigo querido não acontece. Não há despedidas
Segundo Lisbôa & Crepaldi [10], Crepaldi [1, 11]:
Os rituais de despedida acontecem por meio de incentivo à comunicação familiar, no sentido de trazer à tona questões que necessitam ser esclarecidas, do compartilhar de agradáveis momentos vividos juntos, de expressão de afeto e de agradecimentos, além de pedidos de perdão, o que irá possibilitar, dessa maneira, uma qualidade de morte para os doentes e de qualidade de vida para os familiares.
Complementa Lisbôa & Crepaldi [10]:
A comunicação não verbal é algo significativo para quem está enfermo e para os familiares, pois ambos vivenciam situações em que as palavras não se mostram suficientes para externalizar o que se deseja ou que não podem ser ditas.
E, finalizando com Arantes [12]:
Não ter mais nenhuma chance de contato é algo que desaba nossa proteção de mundo presumido, ou seja, o mundo que nos ampara.
Há também a perda de um outro ritual de despedida, o ritual em que se dá o velório, o enterro, as homenagens e as práticas religiosas e culturais. São espaços acolhedores e totalmente validados, onde o enlutado terá o reconhecimento da dor que está vivenciando. Nesse espaço, pode-se despedir daquele que faleceu, prestar-lhe homenagem, compartilhar sentimentos com os que ali estão, tentando, assim, atribuir sentidos à morte [13]. São, enfim, organizadores relevantes para um processo de luto normal para nós, seres humanos, mas o impedimento em vivenciá-los trará acentuados sentimentos de choque, raiva e horror que atingirão o enlutado, os familiares e o grupo social, somando a uma experiência de luto na comunidade.
Arantes [12] assinala de maneira enfática que:
Nos funerais, os rituais de despedidas são espaços em que a pessoa enlutada poderá se reconhecer na sua dor, no olhar daqueles que a valorizam. Nesse doloroso momento, não terá quem ampare essa pessoa, que possa abraçá-lo e ninguém que olhe para ele e diz que está ali para ampará-lo.
O fato é que os rituais funerários dão suporte ao processo de despedida e da elaboração de sentido da perda e, que ao serem proibidos ou realizados com extremas restrições poderá provocar, sobremaneira, a sensação de negligência e tratamento desumano no final da vida, o que pode proporcionar o agravamento do sentimento de culpa [2].
“… como os rituais fúnebres de despedida não são realizados, não há como permitir ao enlutado vivenciar um senso de realidade e concretude da morte” [8].
Isso posto e conforme evidências científicas, o déficit nas interações face a face, tanto com relação aos enfermos quanto aos membros de sua rede socioafetiva, gerado pelo distanciamento social, assim como os processos de despedida realizados entre pessoas na iminência da morte e seus familiares [10], comprometerão profundamente a comunicação nesse momento de terminalidade da vida.
Diante desse cenário e a partir de estudos de Waller et al. [14], é possível constatarmos que a perda por morte pela COVID-19 – e as dimensões aqui clarificadas que estão no seu entorno – leva nosso olhar para um outro tipo de luto – o chamado luto complicado.
O luto complicado
Embora a maioria das pessoas se recuperam de sua perda dentro de um período de tempo visto como razoável, outros enlutados podem apresentar uma resposta desadaptativa duradoura ao luto, com exacerbação de problemas físicos, psicológicos e sociais. Trata-se de um luto intenso e persistente, caracterizado por comportamentos de esquiva do processo de luto, ou seja, o enlutado não entra em contato com sentimentos, pensamentos e emoções (as chamadas esquivas experienciais) gerados pela perda. E, como sabemos, ao tentar não sentir/pensar o que está sentindo/pensando o resultado é que, inevitavelmente, sentirá/pensará mais ainda; o resultado será que a pessoa não conseguirá ressignificar a perda, o que, por sua vez, consenquenciará em dificuldades significativas para retomar a própria vida. Waller et al. [14] explicitam que o luto complicado geralmente atinge entre 10% a 15% das pessoas enlutadas.
Evidências clínicas demonstram que essa resposta desadaptativa ao luto acontece em função da existência de algumas dimensões que complexificam a elaboração de um luto normal. Na atual linguagem pandêmica, relacionamos algumas delas que já se encontram acima identificadas: o enlutado não se despediu no momento da terminalidade do ente querido e também não lhe foi permitido, pela ausência de rituais fúnebres, ter um senso de realidade e concretude do evento morte. Essas dimensões sequestram algumas etapas importantíssimas no processo de construção de sentido e aceitação da perda o que pode tornar o processo de vivência do luto em intenso sofrimento e até aumento de mortalidade (especialmente nas primeiras semanas e meses).
Acrescenta-se a isso, o aspecto de que, por conta de agravamento do sofrimento emocional, potencializa-se de forma significativa o risco de gerar transtornos psicológicos – tanto no que se refere ao indivíduo quanto ao coletivo – geralmente estão presentes características tanto comportamentais quanto fisiológicas. No que se refere aos aspectos comportamentais, é possível observar que o sofrimento envolvendo a perda se prolonga significativamente, é persistente, além de apresentar acentuado sentimento de vazio, saudades [15] e desejo de estar/ver a pessoa que se foi, desencadeando, então, emoções e lembranças dolorosas, pensamentos intrusivos sobre morte, sentimentos acentuados de raiva, descrença, ansiedade, depressão, culpa, raiva, amargura e uma alta frequência de respostas de evitação com relação aos entes mortos, além de perda de interesse pela vida de forma prolongada e baixo ou nenhum interesse em continuar vivendo (ideação suicida).
Quanto às reações fisiológicas que o enlutar apresenta, é possível constatar a fadiga, os distúrbios do sono, a falta de apetite e a agitação motora. Alguns enlutados podem apresentar mais sintomas físicos (dor) e taxas mais altas de patologias e incapacidade. Obviamente, todo esse contexto de dor e sofrimento irá interferir na capacidade de funcionamento da pessoa. Ressalta-se também as consequências para o sistema de saúde, como aumento de prescrição de antidepressivos e outros medicamentos, além de uma utilização maior dos serviços de saúde e, por consequência, o aumento dos custos.
Waller et al. [14] assinala alguns fatores associados ao desenvolvimento do luto complicado: a) déficit de suporte social; b) abuso de substâncias químicas; c) déficit de habilidades de enfrentamento; d) história de transtorno psiquiátrico; e) presença de outros transtornos emocionais, como transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) ou depressão acentuada; f) morte de criança; e g) outros estressores vivenciados.
“Tudo parou…Os dias se arrastam. Não há brilho…sem sua luz…falta sua alegria…tudo sem propósito…são cinzas. Você era minha alegria, minha leveza, minha descontração, minha superficialidade, meu porto seguro.
Te chamo e você não responde…te procuro e não te encontro…
Queria um minuto daquele dia desesperador para tocar tua mão…ficar do teu lado e te dizer que te amarei sempre… Que posso construir sem você?”
(C. L., 67 anos, enlutado pela perda da esposa).
Parece claro que a perda pela COVID-19 é um fator de risco potencial para um luto traumático, uma vez que o atravessamento no processo de luto, em especial, a ausência dos rituais de despedida, favorece o surgimento de comportamentos emocionais de alta magnitude comprometendo significativamente a qualidade de vida da pessoa enlutada. Esse cenário pode possibilitar-nos, enquanto terapeutas, ampliar nosso olhar mais atento e cuidadoso com relação ao paciente enlutado, no sentido de identificar se a dimensão do sofrimento apresentado por ele está sabotando a continuidade das funções da vida, ou se apresenta com total ausência do contato com a dor (processo significativo de esquiva experiencial), ou manifesta comportamentos de ideação suicida, ou revela história de comportamentos desadaptativos em lutos anteriores, ou se já apresentou episódios depressivos em algum momento de sua existência [13]. Estamos, então, diante de um caminho de incontrolabilidade e imprevisibilidade. O suporte terapêutico, assim como a avaliação de outros profissionais da saúde (por exemplo, o psiquiatra), tem um papel relevante no sentido de proporcionar condições para que a pessoa em luto possa lidar com esse processo com vistas a ressignificar sua vida dando novo sentido à sua existência.
Notas e referências:
[1] Crepaldi, M. A., Schmidt, B., Noal, D. D. S., Bolze, S. D. A., & Gabarra, L. M. (2020). Terminalidade, morte e luto na pandemia de COVID-19: demandas psicológicas emergentes e implicações práticas. Estudos de Psicologia (Campinas), 37.
[2] Taylor, S. (2019). The psychology of pandemics: Preparing for the next global outbreak of infectious disease. Cambridge Scholars Publishing.
[3] Weir, K. (2020). Grief and COVID-19: mourning our bygone lives. American Psychological Association. Disponível em: https://www.apa.org/news/apa/2020/04/grief-covid-19
[4] Scanlon, J., & McMahon, T. (2011). Dealing with mass death in disasters and pandemics. Disaster Prevention and Management: An International Journal.
[5] Enumo, S. R. F., Weide, J. N., Vicentini, E. C. C., Araujo, M. F., & Machado, W. L. (2020). Enfrentando o estresse em tempos de pandemia: proposição de uma cartilha. Estudos de Psicologia (Campinas), 37, e200065.
[6] Parkes, C. M. (2009). Amor e perda: as raízes do luto e suas complicações (trad. MHP Franco). São Paulo: Sammus. (Original publicado em 2006).
[7] Citação traduzida de Center of the Studies of Traumatic Stress. (2020). When a Loved One Dies from COVID-19. Disponível em: https://www.cstsonline.org/assets/media/documents/CSTS_FS_When_a_Loved_One_Dies_from_COVID19.pdf
[8] Fundação Oswaldo Cruz. (2020a). Saúde mental e atenção psicossocial na pandemia COVID-19: processo de luto no contexto da COVID-19. Rio de Janeiro: Autor. Disponível em: https://www.fiocruzbrasilia.fiocruz.br/wp-content/ uploads/2020/04/sa%c3%bade-mental-e-aten%c3%a7%c3%a3o-psicossocial-na-pandemia-covid-19-processo-deluto-no-contexto-da-covid-19.pdf
[9] Site Social Science in Humanitarian Action Platform. Disponível em: https://www.socialscienceinaction.org/
[10] Lisbôa, M. L., & Crepaldi, M. A. (2003). Ritual de despedida em familiares de pacientes com prognóstico reservado. Paidéia (Ribeirão Preto), 13(25), 97-109.
[11] Schmidt, B., Gabarra, L. M., & Gonçalves, J. R. (2011). Intervenção psicológica em terminalidade e morte: relato de experiência. Paidéia (Ribeirão Preto), 21(50), 423-430.
[12] Arantes, A. (2020) A morte na era da Covid-19 é uma morte desamparada. Entrevista disponível em https://cbn.globoradio.globo.com/media/audio/300135/morte-na-era-da-covid-19-e-uma-morte-desamparada.htm
[13] Lacerda, P. Luto sem despedida: como lidar com a perda pela Covid-19. O Globo. Disponível em: https://oglobo.globo.com/sociedade/coronavirus-servico/luto-sem-despedida-como-lidar-com-perda-pela-covid-19-1-24401521
[14] Waller, A., Turon, H., Mansfield, E., Clark, K., Hobden, B., & Sanson-Fisher, R. (2016). Assisting the bereaved: A systematic review of the evidence for grief counselling. Palliative Medicine, 30(2), 132-148.
[15] Mancini, A. D., Sinan, B., & Bonanno, G. A. (2015). Predictors of prolonged grief, resilience, and recovery among bereaved spouses. Journal of Clinical Psychology, 71(12), 1245-1258.
Outras referências:
Center of the Studies of Traumatic Stress. (2020). Notifying Families after a COVID-19 Death. Recuperado em 14 de julho, 2020, de https://www.cstsonline.org/assets/media/documents/CSTS_FS_Notifying_Families_After_COVID19_Death.pdf
Linehan, M, Terapia cognitivo – comportamental para transtorno da personalidade borderline: guia do terapeuta / Marsha Linehan; tradução Ronaldo Cataldo Costa; revisão técnica Melaine Ogliare Pereira – Porto Alegre: Armed, 2010.
Melo, R. (2004). Processo de luto: o inevitável percurso face à inevitabilidade da morte. Documento em PDF publicado na internet. https://dspace.ist.utl.pt/bitstream/2295/165439/1/luto.pdf
Ministério da Saúde (2020). Manejo de corpos no contexto do novo coronavírus – COVID-19. Brasília: Autor. Recuperado de https:// www.saude.gov.br/images/pdf/2020/marco/25/manejo-corpos-coronavirus-versao1-25mar20-rev5.pdf
Wallace, C. L., et al. (2020). Grief during the COVID-19 pandemic: considerations for palliative care providers. Journal of Pain and Symptom Management.
Weir, K. (2020b, April 6). Grief and COVID-19: saying goodbye in the age of physical distancing. American Psychological Association. Retrieved from https://www.apa.org/topics/covid-19/grief-distance
World Health Organization. (2020a). WHO Director-General’s opening remarks at the media briefing on COVID-19 – 11 March 2020. Geneve: Author. Retrieved from https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-openingremarks-at-the-media-briefing-on-covid-19—11-march-2020
