Pedro Gouvea
Pode parecer contraditório pensar em uma intervenção em grupo para pessoas diagnosticadas com Transtorno de Ansiedade Social (TAS) em função na natureza do quadro, uma vez que estes indivíduos temem e evitam ao máximo o próprio contato social.
No entanto, precisamos considerar algumas vantagens que a terapia de grupo pode oferecer para essa população. De modo mais geral, a terapia de grupo está associada a uma maior economia de tempo e esforço por parte do terapeuta, bem como em menor custo financeiro para o cliente. Além disso, ela propicia a construção de um ambiente mais próximo ao ambiente natural dos clientes, facilitando a aprendizagem de repertórios de interação social e a sua generalização para a vida cotidiana (Kerbauy, 2008).
Em termos de evidência de eficácia, a abordagem cognitivo-comportamental em grupo para o TAS é a mais estudada e tem se mostrado eficaz para essa população, embora os resultados ainda não sejam muito consistentes no pós-tratamento.
Em um estudo realizado por Fogarty, Hevey e McCarty (2019) sobre os efeitos da terapia de grupo cognitivo-comportamental (TGCC) para o TAS, verificou-se a sua eficácia na manutenção dos ganhos terapêuticos por um período de 4 anos e meio após o tratamento. Além disso, um estudo de follow-up confirmou que os efeitos terapêuticos da TGCC se mantêm a longo prazo, não só para a ansiedade social, como também para a depressão e para a ansiedade de forma geral. Segundo estes autores, a TGCC deve ser considerada como uma alternativa de tratamento válida para o TAS.
Antes de abordar uma possível forma de intervenção grupal para o TAS baseada na FAP, vamos nos ater aos procedimentos padrão utilizados em uma TGCC para o TAS. É importante destacar que não há estudos de eficácia para qualquer modelo de terapia analítico-comportamental em grupo para o TAS.
Bom, a TGCC para o TAS consiste de três métodos básicos de intervenção: 1) exposições simuladas às situações temidas; 2) reestruturação cognitiva; e 3) tarefas de casa envolvendo exposição ao vivo. As exposições simuladas constituem o elemento central do tratamento e as tarefas de casa se baseiam, via de regra, na situação desenvolvida na exposição durante a sessão (Hope & Heimberg, 1999).
Hope e Heimberg (1999) ressaltam que os tratamentos baseados em exposição requerem uma boa dose de coragem e comprometimento por parte dos clientes, uma vez que estes irão se confrontar, de modo relativamente contínuo, com seus medos sociais que podem ter evitado por muitos anos.
Tais autores destacam vantagens específicas em relação ao tratamento de grupo para o TAS, como a aprendizagem por observação, a constatação de outras pessoas com problemas semelhantes, o estabelecimento de um compromisso público com a mudança, a disponibilidade de múltiplos parceiros para realizar ensaios comportamentais e assim por diante. Nas palavras de Hope e Heimberg (1999, p. 127), “por causa da natureza do transtorno, muitos fóbicos sociais nunca discutiram seus medos com alguém e, consequentemente, muitas vezes acreditam que seus problemas são únicos”.
Um aspecto importante de ser mencionado, é que o modelo de TGCC para o TAS apresentado acima trata-se de um protocolo estruturado e não é objetivo deste artigo discutir os detalhes de cada componente do tratamento.
Uma vez que a TGCC é um tratamento baseado em evidência para o TAS, seus métodos devem ser sempre considerados nestes casos, ainda que adotemos uma postura teórico-filosófica diferente, como a Análise do Comportamento. A abordagem analítico-comportamental que parece ter um grande potencial terapêutico para essa categoria diagnóstica é a FAP, em razão do foco interpessoal do tratamento. Esse tema já foi discutido por mim em outro momento: https://comportese.com/2017/10/fap-no-manejo-do-transtorno-de-ansiedade-social.
Pode-se optar pela FAP em grupo como a abordagem integral do tratamento ou como como uma abordagem complementar aos métodos tradicionais de terapia grupal, como o treinamento em habilidades sociais (THS), por exemplo. No contexto grupal de uma terapia FAP, os terapeutas podem observar, mais precisamente, os padrões de interação social dos clientes e as funções que os comportamentos clinicamente relevantes (CRBs) assumem em relação a cada cliente e ao grupo (Conte, 2008).
Além disso, o grupo pode ser um excelente contexto para a FAP por três motivos (Vandenberghe, 2004): 1) situações sociais difíceis acontecem mais naturalmente e de forma mais semelhante ao contexto natural do cliente, sem a necessidade de uma estratégia artificial; 2) O cliente vai precisar lidar com estas situações também de modo natural e ao vivo, exibindo os CRBs necessários para o trabalho clínico; e 3) Os outros membros do grupo fornecem consequências sociais naturais ao comportamento do cliente, sem necessariamente estarem exercendo um papel.
É curioso observar que, para Vandenberghe (2004), a FAP acaba agindo por um caminho terapêutico oposto ao dos métodos consagrados (ensaios, treinos, dramatizações e exercícios), visto que as relações interpessoais no grupo ocorrem de modo espontâneo e genuíno sem o caráter artificial ou estruturado de tais métodos. Para o autor, este método “não estruturado” da FAP em grupo teria maior potencial curativo por trabalhar diretamente os CRBs de cada cliente.
Em relação ao terapeuta que atua com a FAP em grupo, Vandenbergue (2004) ressalta alguns procedimentos importantes a serem adotados, como propor e coordenar as discussões, moderar as trocas entre os membros, tornar as interações mais intensas, evocar CRBs, favorecer o reforço positivo e restringir interações aversivas, etc.
Em um grupo de pessoas com TAS, a FAP pode ampliar consideravelmente o potencial de avaliação e intervenção, visto que provavelmente os CRBs típicos que compõe este diagnóstico irão parecer, como a evitação do contato visual, evitação de exposição de eventos íntimos, ruborizações, relatos “travados” e hesitantes, silêncios excessivos e assim por diante. A FAP provê ao terapeuta um olhar para além das técnicas, onde o foco se volta para as interações relevantes que estão ocorrendo entre os membros e entre os membros e o terapeuta.
Nas palavras de Vandenbergue (2004, p. 325), “a vantagem da FAP é que os participantes do grupo não aprendem sobre a vida, como é o caso com técnicas de dramatização, treino de habilidades ou ensaios comportamentais. Aprendem pela experiência direta de lidar com o outro e com problemas reais durante a sessão”.
Por fim, insisto em afirmar, como fiz em diversos outros momentos, que a FAP sugere um potencial imenso para tratar de casos de TAS, tanto em formato individual, quanto grupal. Pesquisas e trabalhos na direção de estruturar um protocolo de FAP – em grupo ou individual – para o TAS seriam extremamente valiosos em termos de utilidade clínica para estes indivíduos.
Referências
Vandenbergue, L. (2004). Terapia de grupo como processo interpessoal. Em M. Z. S. Brandão, F. C. S. Conte, F. S. Brandão, Y. K. Ingberman, V. L. M. da Silva, & S. M. Oliani (Orgs.), Sobre comportamento e cognição, vol. 13. Contingências e Metacontingências: Contextos Socioverbais e o Comportamento do Terapeuta, pp. 321-325. Santo André: ESETec.
Conte, F. C. S. (2008). O uso da psicoterapia analítico funcional (FAP) em grupos terapêuticos. Em M. Delitti & P. Derdyk (Orgs.), Terapia analítico-comportamental em grupo. Santo André: ESETec.
Fogarty, C., Hevey, D., & McCarthy, O. (2019). Effectiveness of cognitive behavioural group therapy for social anxiety disorder: long-term benefits and aftercare. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, pp. 1-13.
Hope, D. A., & Heimberg, R. G. (1999). Fobia social e ansiedade social. Em D. H. Barlow e cols (Org.). Manual clínico dos transtornos psicológicos. Porto Alegre: Artmed.
Kerbauy, R. R. (2008). Terapia comportamental de grupo. Em M. Delitti & P. Derdyk (Orgs.), Terapia analítico-comportamental em grupo. Santo André: ESETec.
