Terapia ABA e planos de saúde: precisamos falar sobre isso!

Desde que iniciei a minha participação nessa coluna, procuro trazer temas de relevância social. Questões que estão sendo, no momento em que escrevo meus artigos, alvo de questionamentos por parte de profissionais e consumidores do que hoje ficou comumente conhecido no Brasil como “Terapia ABA”.

Sendo assim, e procurando ser didática na minha exposição, seguirei o mesmo caminho da publicação anterior e colocarei alguns itens a respeito da atual situação entre consumidores que buscam a “Terapia ABA” para seus filhos e os planos de saúde que, em sua maioria, negam o tratamento uma vez que não possuem profissionais no que eles denominam de “rede credenciada de seus prestadores de serviço”.

1. Porque o plano de saúde, na maioria das vezes, se nega a oferecer o tratamento?

A justificativa dada pelos planos de saúde para a negativa do tratamento é a de que a “Terapia ABA” não se encontra no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde). A ANS é o órgão que tem por obrigação estipular o rol mínimo de tratamentos e exames que todo o plano de saúde tem que oferecer a seus beneficiários. Entretanto, a própria agência informa que esse rol não é taxativo, ou seja, caso um tratamento ainda não esteja nele contemplado, uma vez prescrito pelo médico deve ser prestado pelo plano.

2. Existe alguma maneira de conseguir o tratamento sem entrar com uma ação judicial?

Sim! As ações judiciais são vias de litígio que devem ser acionadas apenas quando foram esgotadas todas as tentativas de negociações. Existem alguns planos de saúde que não se negam a fornecer o tratamento, concordando em arcar com o mesmo uma vez acionados extrajudicialmente pelos beneficiários. A própria ANS muitas vezes realiza essa intermediação entre as partes mediante uma reclamação formal do consumidor. A multa empregada pela agência ao plano de saúde que se recusa a fornecer o tratamento prescrito pelo médico pode chegar a até 80 mil reais.

3. Se existem vias amigáveis, por que então se fala hoje em “judicialização da saúde”?

A judicialização da saúde, no caso da Terapia ABA, ocorre porque ainda a maioria dos planos se nega a realizar o tratamento prescrito pelo médico, não restando outra opção ao consumidor. Evidente que, em meio a isso, pode haver também a existência de advogados que orientam mal seus clientes e não buscam exaurir as vias amigáveis antes de dar entrada na ação judicial. Entretanto, a maioria não pode nunca ser julgada pela exceção: o direito a justiça é constitucional e pode ser exercido por qualquer cidadão.

4. Se a prestação do serviço é inevitável, porque os planos não o credenciam?

Esse é um ponto bastante interessante. Caso um plano de saúde decida credenciar uma clínica e fornecer um tratamento, o mesmo precisa ser formalmente oferecido a todos os beneficiários. Isso significaria que todos os meios de publicação de seus prestadores de serviço (livros, website, etc) teriam que conter nome, endereço e telefone do prestador para que todos os beneficiários pudessem agendar suas consultas. Imagine agora que hoje estamos falando, em média, que uma a cada sessenta crianças nascem com TEA (Transtorno do Espectro do Autismo), e que a maioria das pessoas não faz “Terapia ABA” porque não tem plano de saúde ou porque tem, mas o plano não oferece a terapia. Essa análise implica uma conclusão inevitável: caso um plano credencie os prestadores desse serviço, haverá um aumento muito grande na procura do mesmo que, uma vez não prestado adequadamente, se torna novamente uma questão alvo de litigio judicial.

5. É verdade que ABA é um tratamento caro para o plano de saúde?

Essa é uma pergunta muito difícil de ser respondida, uma vez que não possuímos dados de faturamento e despesas dos planos de saúde. ABA é uma intervenção intensiva que, na grande maioria dos casos, é composta entre 20 a 40 horas por semana, isso significa sim um custo elevado se pensarmos na realidade das famílias brasileiras. Entretanto, não sabemos o que seria um “custo elevado” para uma empresa e, evidentemente, isso depende muito do porte da empresa.

6. Existe uma possibilidade de acordo entre clinicas de ABA e planos de saúde?

A palavra acordo significa concessões recíprocas entre as partes no sentido de tentar balancear perdas e ganhos. Nesse caso, o plano de saúde faz um acordo com uma clínica que presta o serviço para o beneficiário que, por sua vez, obteve o direito ao tratamento através de uma ação judicial. Importante perceber que não estamos falando em credenciamento – essa clínica não é credenciada, pois, se fosse não haveria necessidade de ação judicial! A chamada “clínica parceira” é acionada apenas quando não resta outra alternativa ao plano senão cumprir a determinação judicial (sob pena de multa).

7. Como esses acordos tem acontecido hoje?

Como mencionei anteriormente, acordo significa uma tratativa, que pode ser formalizada através de um contrato escrito ou apenas verbalmente, com o intuito de beneficiar ambas as partes: clínica e plano de saúde. Perceba que, em última instância, estamos falando do acordo entre duas empresas. A empresa “clínica de ABA” tem o objetivo de prover o tratamento aos pacientes, em sua maioria, com autismo. Já a empresa “plano de saúde” tem que cumprir uma ação judicial e tentará, na maioria das vezes, prover esse serviço com o menor custo possível. 

8. O acordo entre clínicas e planos de saúde beneficia os pacientes?

Esse é, sem dúvida, o principal questionamento a ser respondido hoje para os consumidores, mas a resposta é bastante complexa e depende da delicada avaliação dos termos de cada acordo. Se a “clínica parceira” estiver conseguindo prestar o serviço com menor custo, porém sem descaracterizar o tratamento e prejudicar o paciente, estamos falando, sem dúvida, de um acordo bom para ambas as partes e que respeita os direitos do consumidor (paciente) e da ciência (Análise do Comportamento) a qual servimos. Entretanto, não é isso que temos visto acontecer em muitos casos. Perceba que o plano de saúde que não credencia o serviço e realiza um acordo que descaracteriza a intervenção em ABA está realizando um desserviço tanto à população quanto aos seus beneficiários, uma vez que por um lado não contribui para a diminuição de litígios judiciais e tampouco oferece um serviço de qualidade ao consumidor.

9. Quais acordos descaracterizam a Intervenção em ABA?

Qualquer acordo que interfira na quantidade de horas de tratamento, local onde o mesmo deva ser realizado e na qualidade do profissional que o realiza está descaracterizando a intervenção em ABA. Muitas clínicas têm realizado acordos com planos de saúde no sentido de limitar o número de horas de terapia da criança. Certa vez, quando um plano de saúde me propôs esse “acordo” eu respondi: “você aceitaria tomar meio comprimido se na verdade o seu médico estivesse prescrevendo para você tomar quatro? Então porque podemos fazer isso com a terapia?” Infelizmente, nem todos pensamos objetivamente no paciente e na ciência quando adentramos no mundo das cifras. No mesmo sentido, qualquer clínica que diminua a qualidade do atendimento, não mais realizando a terapia no ambiente mais apropriado (casa por exemplo) para diminuir custos, está prejudicando processos importantes de generalização de comportamentos. Por fim, e não menos importante, colocar apenas estagiários ou pessoas sem qualquer treinamento e/ou experiência para atender com a finalidade de baratear custos não é uma escolha que favorece o paciente.

10. Todos os acordos são ruins, todas os planos de saúde são mercenários e todas as clínicas aceitam acordos que beneficiam apenas a si mesmas?

Absolutamente não! Acordos não são essencialmente ruins ou bons, depende do que está se colocando em negociação. Planos de saúde não devem ser vistos taxativamente como vilões. Temos alguns exemplos de planos que buscam evitar a ação judicial ou, diante de uma determinação judicial, prestar um serviço de qualidade. Podem existir também clínicas que fazem acordos que beneficiam os pacientes – temos que analisar caso a caso.

11. Em meio a tudo isso como posso me proteger como consumidor/paciente/ beneficiário?

Em meio a todos esses pontos, medidas extrajudiciais e judiciais, acordos e discussões não podemos esquecer do mais importante: estamos diante de uma criança com transtorno do desenvolvimento e uma família que, na maioria das vezes, se encontra bastante impactada pelo próprio diagnóstico médico. Isso significa que, a fragilidade emocional da família diante de tudo isso muitas vezes a deixa mais desprotegida como consumidor. Por isso, as mesmas devem buscar avaliar com calma a clínica para a qual o plano de saúde encaminhou o tratamento. A clínica foi uma escolha sua ou uma indicação do médico que prescreveu o tratamento? A prescrição do número de horas de terapia se seu filho está sendo seguido? O tratamento está sendo realizado por profissionais formados e qualificados? Essas são algumas das perguntas cruciais que podem guiar os pais a avaliarem a qualidade e o comprometimento ético do serviço provido pelo plano de saúde.

Renata Michel – Bacharel Direito e Mestre em Análise do Comportamento PUC-SP

Referências:

http://www.ans.gov.br/