Autismo e Comorbidades: Distúrbios Alimentares

Continuando a série de artigos sobre comorbidades comuns nos casos de TEA (Transtornos do Espectro do Autismo), vamos falar hoje sobre as dificuldades alimentares que muitas crianças com este diagnóstico apresentam por diversos motivos. Estima-se que 90% dos indivíduos diagnosticados com TEA apresentam algum problema ou dificuldade relacionada à alimentação; e 70% apresentam problemas específicos relacionados à seletividade e restrição alimentar.

Os principais problemas e dificuldades encontrados no comportamento alimentar desta população são: comer rápido ou devagar demais; restrição e/ou recusa no consumo de alimentos sólidos; seletividade de alimentos em função do sabor, marca (fabricante), textura ou cor; dependência de alimentação por tubos de alimentação e outros equipamentos (alimentação exclusivamente líquida e/ou pastosa); recusa em experimentar alimentos novos; problemas gastrointestinais diversos.

Como já dito várias vezes nesta coluna, quando pensamos no manejo de comportamentos, seja para aumentar a frequência de adequados ou diminuir a frequência de inadequados, precisamos primeiro identificar sob que condições eles podem ser fortalecidos ou enfraquecidos. Para tanto, a análise funcional é de extrema importância. Poucos estudos na área têm publicado pesquisas sobre o tratamento de problemas de alimentação em pessoas com TEA (Volkerte Vaz, 2010). A análise funcional visa identificar as variáveis que mantém o comportamento-alvo, ou seja, variáveis antecedentes que evocam o comportamento e variáveis consequêntes que o fortalecem, aumentando sua probabilidade.

Diferentes pesquisas (Bachmeyer et al., 2009; Borrero, Borrero eLesser, 2010; Najdowski et al., 2010) abordaram a análise funcional de comportamentos ligados à alimentação em TEA. Resumindo os achados destes estudos, verificou-se que comportamentos disruptivos associados ao momento das refeições podem ser controlados por: 1) atenção dos cuidadores (reforçamento positivo), isto é, a criança pode receber atenção (verbal ou física – carinho) contingente aos choros, gritos e recusa do alimento, o que fortalece e mantém estes comportamentos, já que a atenção social é um dos mais potentes reforçadores do comportamento humano; 2) acesso a item tangível (reforçamento positivo), ou seja, acesso a DVDs, tablets, brinquedos, alimentos preferidos e outros objetos de interesse da criança contingente aos comportamentos disruptivos; 3) fuga de demanda (reforçamento negativo), isto é, o adulto afasta o talher ou o prato de perto da criança após um comportamento disruptivo ou até permite que a criança saia do ambiente da refeição; 4) funções múltiplas (atenção + fuga de demanda – reforçamento positivo e negativo), que é a situação mais comum, ou seja, o adulto disponibiliza diferentes consequências reforçadoras juntas após o comportamento inadequado, tais como: contato físico, verbalizações e retirada da criança do ambiente da refeição. Todas estas situações fortalecem e mantém os comportamentos inadequados, aumentando muito a probabilidade de ocorrência futura. Com base nos dados coletados na análise funcional pode-se entender o que está controlando estes comportamentos e, só então, pode-se planejar procedimentos para minimizar tais comportamentos. Após a realização da análise funcional, caso conclua-seque não se trata de uma questão comportamental, mas sim alguma variável orgânica que esteja interferindo na alimentação da criança, deve-se encaminhar para um médico especialista.

Um dos procedimentos da Análise do Comportamento mais eficazes para minimizar comportamentos inadequados é o DRO (Reforçamento Diferencial de Outro Comportamento) associado à Extinção dos comportamentos disruptivos. Por exemplo, quando a criança emitir uma resposta socialmente inadequada (como empurrar a colher ou o prato), o adulto não deve dar atenção, isto é, não deve falar nada sobre isso para evitar reforçar esta resposta. Paralelamente, o adulto pode combinar um reforçador que será dado logo após o comportamento de comer uma colher de comida, por exemplo, combinar que após comer a criança poderá ver um vídeo no tablet por alguns minutos; tomar um suco que gosta ou manipular um brinquedo. Sempre que a criança emitir comportamentos adequados nas refeições ela deve ter acesso a consequências potencialmente reforçadoras, como elogios, alimentos preferidos, brinquedos e eletrônicos. Claro que esta consequenciação mais artificial deve ser gradualmente retirada, à medida que o próprio comer se torne naturalmente reforçador. Para isso, pode-se começar reforçando com acesso a itens de interesse cada colher de comida ingerida e, depois, passar a reforçar após 2 colheres, depois após 3 colheres e assim por diante, até que a criança só tenha acesso aos reforçadores após a refeição (sobremesa, vídeos, brincar, etc.).

Outro procedimento eficaz é permitir o acesso a itens de preferência da criança durante o momento de alimentação de forma não contingente, ou seja, sem estar ligado à emissão de nenhum comportamento específico (Reed et al., 2004). Por exemplo, durante a refeição pode-se disponibilizar vídeos, brinquedos ou outros itens deinteresse de tempos em tempos, com o objetivo de tornar este momento mais prazeroso.

Quando o problema é a recusa de alguns alimentos específicos ou, o que é comum em casos de TEA, uma restrição alimentar mais séria na qual a criança só come 3 ou 4 variedades de alimentos, pode-se usar o procedimento de fadding in para fazer umaintrodução gradativa de novos alimentos(Mueller et al., 2004). Por exemplo, se a criança rejeita feijão e só come arroz e carne, pode-se apresentar o prato de arroz e carne e colocar uma quantidade bem pequena de feijão (uma colher de café) no cantinho do prato, sem encostar nos demais alimentos. Aos poucos, vai-se encorajando a criança a tocar no feijão, lamber a colher suja de feijão e até experimentar. Cada comportamento de aproximação do alimento novo deve ser reforçado com elogio e acesso aitens de interesse. Quando esta quantidade de feijão já for bem aceita, pode-se começar a aumentá-la gradualmente.

O mesmo pode ser feito alterando-se gradualmente uma determinada característica do alimento. Por exemplo, se a recusa da criança é por uma determinada textura, pode-se ir introduzindo esta textura gradualmente. Crianças que só comem alimentos pastosos se beneficiariam de um fading in de alimentos sólidos, ou seja, gradualmente aumentar a quantidade de pedaços de comida nas refeições. Esta introdução deve ser feita de forma muito gradativa, para que a criança quase não perceba a diferença de um dia para o outro.

Vale enfatizar a importância da avaliação e do acompanhamento de um Terapeuta Ocupacional para as restrições alimentares, principalmente aquelas que estão ligadas a fatores sensoriais, como recusar determinada textura, cor ou cheiro de alimentos. O Terapeuta Ocupacional pode avaliar que alteração sensorial provoca esta restrição e trabalhar esta aversão com procedimentos específicos, tanto em sessões no consultório quanto por meio de orientações para familiares.

Em alguns casos, a recusa alimentar também pode estar ligada à hipotonia dos músculos da face, que pode dificultar a mastigação e a deglutição. Nestes casos, é fundamental a intervenção de um Fonoaudiólogo, que vai usar procedimentos de fortalecimento desta musculatura, bem como treinar a mastigação e a deglutição corretas.

Muitas crianças com TEA apresentam dificuldades em focar a atenção em uma atividade. Isso também pode interferir na alimentação, já que a criança se distrai muito e, com isso, a refeição demora muito mais do que deveria. Por outro lado, existem crianças que apresentam compulsão alimentar e ansiedade e, por isso, comem rápido demais. Em ambos os casos, o uso de um cronômetro marcando o tempo que deve ser levado em cada refeição juntamente com o reforçamento do comportamento de comer no tempo certo podem ajudar bastante.

Além destes procedimentos específicos, devem-se considerar outros fatorespara melhorar o comportamento da criança durante as refeições, por exemplo: dentro do possível, deve ser mantida uma rotina com horários estáveis para as refeições, no caso de crianças com TEA esta rotina deve ser apresentada sempre com apoio visual; evitar a ingestão de alimentos (principalmente alimentos com baixo valor nutricional) entre as refeições; e garantirum ambiente tranquilo, com redução de estímulos que podem competir com a atenção da criança durante a refeição (com exceção dos estímulos reforçadores a serem utilizados quando a criança emite o comportamento adequado).

Referências bibliográficas:

Bachmeyer, M. H., Piazza, C. C., Fredrick, L. D., Reed, G. K., Rivas, K. D. & Kadey, H. J. (2009). Functional analysis and treatment of multiply controlled inappropriate meal time behavior. Journal of Applied Behavior Analysis, 42, 641-658.

Borrero, C. S. W., Woods, J. N., Borrero, J. C., Masler, E. A. & Lesser, A. D. (2010). Descriptive analyses of pediatric food refusal and acceptance. Journal of Applied Behavior Analysis, 43, 71-88.

Mueller, M. M., Piazza, C. C., Patel, M. R., Keley, M. E. & Pruett, A. (2004). Increasing variety of foods consumed by blending non preferred foods into preferred foods. Journal of Applied Behavior Analysis, 37, 159-170.

Najdowski, A.C.; Wallace, M.D.; Reagon, K.; Penrod, B.; Higbee, T.S.; Tarbox, J. (2010). Utilizing a home-based parent training approach in the treatment of food selectivity. Behavioral Interventions, 25, 89-107.

Reed, G. K., Piazza, C. C., Patel, M. R., Layer, S. A., Bachmeyer, M. H., Bethke, S. D. & Gutshall, K. A. (2004). On the relative contributions of non contingent reinforcement and escape extinction in the treatment of food refusal. Journal of Applied Behavior Analysis, 37, 27-42.