João Ilo Coelho Barbosa
Quem nunca atendeu um cliente ansioso que, ao menor sinal de mudança em sua rotina, logo imagina uma série de eventos futuros catastróficos? A reação emocional a essa percepção costuma ser vívida, com pensamentos recorrentes de que o sofrimento será inevitável, acompanhados muitas vezes de alterações corporais de grande desconforto. Por vezes, o passo seguinte é o relato de uma condição de ansiedade crescente que antecede respostas de esquiva das contingências imaginadas e de fuga das condições corporais sentidas.
Outro operante frequente nos clientes ansiosos é um persistente exercício de previsão de fatos futuros, invariavelmente avaliados como aversivos. Também costumam estabelecer relações verbais que incluem contingências aversivas por acontecer, mesmo sem evidências consistentes que confirmem sua provável ocorrência.
Relações desse tipo estão subentendidas em conjecturas que, usualmente, começam com a seguinte expressão: – Mas, e se… Em sequência, o cliente faz referência às mais diferentes e, por vezes, absurdas relações comportamentais. Recordo-me de vários clientes, na faixa de 18 a 20 anos, que temiam sofrer um infarto porque sentiam seu coração palpitar de forma mais acelerada após subirem a escada até chegar ao consultório. Outros se preocupavam com a possibilidade de contraírem doenças raras, simplesmente porque assistiram a alguma reportagem a esse respeito na TV.
Frente ao padrão de respostas verbais do tipo “E se“ elaboradas por clientes ansiosos, a opção de intervenção mais provável de se imaginar adotar seria a de se contrapor à regra disposta pelo cliente, o que estabeleceria uma espécie de jogo de forças, no intuito de que uma regra pouco funcional fosse suplantada por outra mais coerente com o que contingências dispostas no passado e no presente parecem evidenciar como um provável (e, certamente, menos trágico que aquele imaginado pelo cliente) cenário futuro.
Podemos identificar uma séria limitação para a utilização dessa estratégia terapêutica, que coloca em xeque a sua eficácia. Ao optar pela confrontação da regra, o terapeuta pode estar tentando intervir de forma imediata à verbalização que o cliente acabara de apresentar, correndo o risco de fazê-lo sem uma análise mais detalhada das variáveis de controle daquela resposta. Além disso, o terapeuta estaria confrontando uma regra pouco funcional com outra que julga mais condizente com a realidade. Entretanto, não há garantias de que a nova descrição de contingências, proposta pelo terapeuta, possa suplantar o controle exercido por uma longa história de exposição a reforçadores negativos que mantiveram um padrão de fuga e esquiva no repertório do indivíduo.
Ao tratar da questão do uso terapêutico de regras, Medeiros (2010) sugere que esse recurso só deve ser utilizado quando houver uma justificativa clara para seu emprego. Ou seja, quando não for possível uma intervenção mais direta, a partir do reforçamento diferencial de respostas apresentadas pelo cliente. Para Medeiros, ao apresentar constantemente regras como instrumento de mudança comportamental, o terapeuta corre o risco de produzir alguns efeitos indesejados, como a dependência, a insensibilidade a mudanças nas contingências ou a manutenção de um comportamento submisso e pouco assertivo.
Embora possa envolver a disponibilização de regras para a mudança do comportamento ansioso, uma conduta terapêutica alternativa seria a abordagem de uma classe de respostas mais ampla, que abranja o padrão de comportamento do cliente formular regras sobre o que é desconhecido. Neste sentido, costumo começar a discutir o problema com o cliente fazendo referência ao que chamo de “síndrome do E se…”.
Essa ação terapêutica consiste em discutir o que vem a ser o pensar, qual a sua função e que características suas favorecem uma relação inadequada com a realidade presente e futura. O objetivo inicial seria mostrar ao cliente a diferença entre o real e o imaginado. Para isso, pode-se fazer uso de relatos anteriores sobre situações imaginadas que não se concretizaram para evidenciar como somos capazes de imaginar o que quisermos, já que praticamente nada é capaz de limitar nossa capacidade de pensare relacionar fatos com o próprio comportamento, sem que isso necessariamente se concretize. Se solicitarmos ao cliente imaginar algo sem muito sentido, como um extraterrestre perseguindo-o em um deserto, ele perceberá que não há como controlar o pensamento e a cena é imaginada. Nada impede, portanto, que muitas outras situações negativas sejam visualizadas, embora se questione a sua probabilidade de ocorrência.
A segunda estratégia seria levar o cliente a fazer uma análise funcional do próprio comportamento de estabelecer relações comportamentais que sempre apontam para a ocorrência de contingências intensamente aversivas. O objetivo aqui seria criar contingências que favorecessem a percepção do cliente a respeito de como suas experiências passadas interferem na forma de perceber a realidade e de reagir às mudanças de contingências.
É importante fazer uma distinção entre dois tipos de comportamento evitativo que podem ter topografias parecidas, mas que desempenham funções diferentes. Há indivíduos que, por terem passado por frequentes e/ou intensas situações aversivas no passado, tem um comportamento mais sensível a qualquer evento que funcione como estímulo pré-aversivo. O segundo tipo de cliente é aquele que, apesar de não ter tido um contato direto com experiências negativas relacionadas com os eventos imaginados, possui uma longa história de contato com regras que descrevem relações de contingência aversivas incontroláveis. Neste caso, é esperado encontrarmos um padrão de esquiva ainda mais generalizada, mantido por reforçamento negativo e pouco sensível a mudanças nas contingências.
Dando continuidade ao processo de intervenção terapêutica, é preciso desenvolver no cliente um repertório discriminativo capaz de habilitá-lo a identificar sob que condições de estímulo seus pensamentos voltam a ficar exageradamente sob controle de contingências e regras mais relacionadas à sua história de evitações que à realidade que se apresenta, o que favoreceria a manutenção de um padrão de esquiva generalizada.
A promoção desse tipo de repertório também é útil no desenvolvimento da autonomia do cliente em relação à própria terapia, uma vez que sua capacidade de auto-observação e autocontrole ficará sob controle cada vez maior das contingências presentes do seu cotidiano, e a presença do terapeuta será cada vez menos requisitada.
As etapas anteriores da intervenção aqui proposta servem como a preparação necessária para a etapa final de exposição do cliente às condições aversivas preconizadas pelas regras pouco funcionais, associada ao bloqueio de respostas de esquiva. A exposição direta aos estímulos fóbicos permite o enfraquecimento de autorregras pouco funcionais e a extinção de respostas generalizadas de fuga e esquiva, ao mesmo tempo em que fortalece asserções verbais que estabeleçam relações de contingência mais condizentes com a realidade.
Concluindo, é relevante destacar a extensão dos ganhos proporcionados com a estratégia apresentada. Como atividade complementar às técnicas de dessensibilização sistemática e de exposição ao estímulo fóbico com prevenção de respostas de esquiva, espera-se que o procedimento descrito enfraqueça autorregras do tipo “E se…”, como anteriormente descritas, além de ter efeito no aspecto mais amplo de interação do indivíduo com seu ambiente, preparando-o não apenas para o enfrentamento das situações anteriormente temidas, mas também para situações futuras.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
MEDEIROS, C. A. Comportamento governado por regras na clínica comportamental: algumas considerações. In: Ana Karina Curado Rangel de-Farias. (Org.). Análise comportamental clínica: aspectos teóricos e estudos de caso. Porto Alegre: Artmed, 2010, v. 1, p. 95-111.
