Esequias Caetano de Almeida Neto
O primeiro encontro com o cliente é o sonho de muitos estudantes de Psicologia, e, ao mesmo tempo, o terror de vários outros. Inseguros sobre como conduzir a sessão, estagiários e recém formados sofrem com os respondentes eliciados pela proximidade da ocasião e com os pensamentos que surgem nesse momento: Saberei o que perguntar? E se ele falar alguma coisa muito complicada, como responder? Terei assunto para ficar com ele durante 50 minutos?
Com razão, pois, até então, novo clínico não foi exposto adequadamente à contingência “primeira sessão” para que pudesse desenvolver repertório de autoconfiança, e, além disso, não possui qualquer informação sobre o cliente ou aquilo que ele trará como queixa. É natural que fique ansioso e inseguro.
Neste artigo falarei um pouco sobre o primeiro encontro entre terapeuta e cliente, oferecendo dicas simples para aqueles que estão dando seus primeiros passos em Psicologia Clínica. Vale ressaltar que estas dicas são bastante gerais e podem ou não se aplicar conforme cada caso, porém, espero que funcionem como ponto de partida para a exposição à contingência e a ampliação do repertório do jovem terapeuta.
A AUDIÊNCIA NÃO PUNITIVA
“Ninguém acorda de um dia para outro disposto a investir tempo, dinheiro e dedicação em um tratamento psicoterápico simplesmente porque não tem outra coisa melhor a fazer; é preciso que alguma coisa justifique essa motivação” (Marmo, 2012)
Ao se preparar para a primeira sessão, é importante lembrar que o cliente está ali porque enfrenta um problema para o qual não encontrou saída, por mais que tenha tentado. Certamente está fragilizado, exposto a uma série de contingências aversivas e/ou pouco reforçadoras que, ao longo de sua história, culminaram naquilo que o levou a buscar ajuda. Além disso, sua situação é tão ou mais delicada que a do terapeuta: está em frente a um desconhecido, sobre o qual deposita suas (talvez últimas) esperanças de melhora e possivelmente terá que falar sobre alguns dos aspectos mais difíceis de sua vida. O que fazer, então?
De acordo com Santos, Santos e Machezini-Cunha (2012), uma conduta recomendada para a situação é o exercício da Audiência não Punitiva, que por si só, já é capaz de trazer uma série de benefícios ao cliente. Conforme explicam os autores, ela promove redução do nível de ansiedade, produção de autoconhecimento, sentimento de valorização, aumento da esperança de melhora, entre outras coisas. Praticá-la implica em expressar empatia e acolhimento, sem qualquer crítica ou julgamento ao comportamento do cliente (Marmo, 2012), que por mais estranho ou assustador que seja, representa sua melhor adaptação às contingências até o momento (Conte e Brandão, 2012).
O PRIMEIRO CONTATO: ENTREVISTA CLÍNICA INICIAL
Via de regra, os primeiros encontros tem função de acolhimento, coleta de informações e preparação do ambiente terapêutico para que o cliente tenha interesse em retornar à terapia (Marmo, 2012). Não é necessário e nem recomendável realizar intervenções ou orientações no início do processo, e se for fazê-lo, é importante ter muita cautela. Na maioria das vezes, o clínico limita-se a fazer perguntas e dar sinais de que está prestando atenção e compreendendo o que é dito (Santos, Santos e Machezini-Cunha, 2012). Ele pode lançar mão de movimentos com a cabeça, paráfrases, leves mudanças de postura na poltrona e outros gestos com a mesma função.
Silvares e Gongora (1998) chamam este primeiro contato com o cliente de Entrevista Clínica Inicial (E.C.I.). As autoras apresentam uma estrutura mais ou menos consensual sobre como ela deve ser conduzida, dividindo-a em três fases. Ressaltam que esta estrutura não deve ser levada ao pé da letra e deve ser vista apenas como uma sugestão para as primeiras sessões, a qual cabe ao clínico julgar se é ou não pertinente aplicá-la em cada caso.
Cada uma das fases apresentadas por Silvares e Gongora (1998) são apresentadas e discutidas abaixo, onde alio a proposta das autoras à minha experiência e discussões sobre o assunto que tive em outros contextos acadêmicos.
1) Introdução
O clínico cumprimenta o cliente e o acompanha até a sala de atendimento, dizendo seu nome e função. Caso o cliente comece a falar sobre seu problema na sala de espera ou nos corredores, convém pedir educadamente que aguarde até adentrarem o local adequado, explicando que outras pessoas podem ouvi-lo e quais são as possíveis consequências dessa exposição. Se o cliente estiver muito ansioso, o clínico pode utilizar procedimentos específicos para ajudá-lo a se sentir melhor, como por exemplo, pedir que respire calma e lentamente, prestando atenção na entrada e saída do ar dos pulmões.
É importante que o terapeuta já esteja com a sala preparada para receber o cliente. Todo e qualquer instrumento (prancheta, gravador, etc.) que o terapeuta vá usar, deve estar pronto antes de o cliente entrar.
2) Desenvolvimento
Esta é a principal e mais extensa etapa da sessão. Através de perguntas, observações ou outros métodos, o terapeuta levanta dados que permitam uma análise geral e preliminar do problema do cliente. Essas perguntas devem partir do geral para o particular, afunilando as informações. Normalmente um simples “o que te trouxe à terapia?” é o bastante para que o cliente comece a falar.
A partir das primeiras informações obtidas, o terapeuta tem condições de formular novas perguntas mais específicas e direcionadas, buscando compreender melhor o que já foi exposto. Alguns dados relevantes a serem investigados são: Desde que momento o cliente percebe o problema? Como estava sua vida naquela época? Em que situações o problema acontece, atualmente? O que acontece logo após sua ocorrência? O que as outras pessoas dizem a respeito? Com que frequência ele acontece?
Nesta fase, o terapeuta deve, principalmente, demonstrar atenção e interesse pelo que o cliente está dizendo e estimulá-lo a falar mais. Se o relato estiver acompanhado de respondentes como choro, tremores intensos, grandes alterações na respiração, entre outros, a coleta de informações passa para o segundo plano e o acolhimento assume importância central na sessão. Acolher implica em silenciar quando o cliente não conseguir falar, oferecer um lenço quando ele estiver chorando, validar seu sofrimento através de frases como “percebo o quanto é difícil falar sobre isso…”, “parece ter sido muito difícil para você…”, ou adotar outras atitudes com função semelhante. Caso algum tema seja aversivo em excesso, o terapeuta pode abordar temas secundários até que o cliente seja capaz de falar sobre o tema principal.
Novos temas devem ser abordados seguindo a mesma sequência dos anteriores, partindo do geral para o particular. As informações devem ser coletadas e organizadas de forma que possibilitem a realização de análises funcionais preliminares e a compreensão geral do caso, que deverá ser complementada ao longo das demais sessões. Em outro post devo abordar o assunto com mais calma e apresentar um roteiro didático para a realização de análises funcionais.
Algumas pessoas não respondem bem a perguntas abertas, e nestes casos, o terapeuta pode questionar de forma mais específica e direcionada, pedindo descrições passo-a-passo das situações relatadas pelo cliente. Uma boa forma de fazê-lo é pedindo um exemplo concreto de uma situação em que o problema apareceu. Através do exemplo, o terapeuta pode investigar a ordem em que os eventos ocorrem, a forma como o cliente responde e se sente diante deles, o que as outras pessoas dizem sobre a respeito, entre outras coisas, ajudando o cliente a organizar as informações por meio de perguntas bastante específicas: O que aconteceu primeiro? Quando você fez isso, de que forma ele reagiu? Como você interpretou essa reação? Como se sentiu diante dela? Outras pessoas reagem de forma semelhante diante de você?
Clientes com dificuldades para descrever contingências requerem um cuidado especial do terapeuta. Clínicos inexperientes podem se irritar com a situação, apresentarem as perguntas de forma agressiva ou invasiva ou realizarem análises precipitadas e pouco amparadas por dados.
3) Encerramento
A medida que a sessão se aproxima do fim, o terapeuta deve evitar abordar novos temas ou retomar temas que gerem algum grau de perturbação emocional. É importante verificar também se o cliente está com alguma dúvida importante sobre o que foi conversado em sessão e apresentar uma síntese do que ele falou, expressando, quando houver, confiança em bons resultados. Esse feedback é importante por que contribui para que o cliente sinta-se mais seguro e compreendido, aumentando as chances de retornar para a sessão seguinte. Costumo pedir um feedback ao cliente também, perguntando o que achou da sessão e se algum ponto em especial chamou sua atenção.
Caso o terapeuta sinta que não será capaz de atender adequadamente aquele cliente, deve encaminhá-lo a alguém que seja. O cliente deve ser informado que o profissional para o qual está sendo encaminhado possui melhores condições de ajudá-lo.
Os últimos minutos da sessão podem ser dedicados a explicar ao cliente o funcionamento geral da clínica, formas de pagamento, procedimentos para remarcação de sessões, política sobre faltas não comunicadas, entre outras coisas. É importante também que o terapeuta fale sobre a natureza de um processo terapêutico que, muitas vezes, precisa tocar em assuntos “doloridos”, mas que isso é necessário, da mesma forma que o médico precisa tocar na ferida para tratá-la. A depender do nível de ansiedade no começo da sessão, estas informações podem ser dadas ainda no início, e se for possível, é mais adequado.
Referências
Conte, G. C. S.; Brandão, M. Z. S. (2012). Eventos a que o clínico analítico-comportamental deve atentar nos encontros iniciais: das vestimentas aos relatos e comportamentos clinicamente relevantes. In.: Borges, N. B.: Cassas, F, A. Clínica Analítico Comportamental: aspectos teóricos e práticos. Porto Alegre: Artmed.
Marmo, A. (2012). A que eventos o clínico analítico-comportamental deve estar atento nos encontros iniciais?. In.: Borges, N. B.: Cassas, F, A. Clínica Analítico Comportamental: aspectos teóricos e práticos. Porto Alegre: Artmed.
Santos, G. M.; Santos, M. R.; Marchezini-Cunha, V. (2012). A escuta cautelosa nos encontros iniciais: a importância do clínico analítico-comportamental ficar sob controle das nuances do comportamento verbal. In.: Borges, N. B.: Cassas, F, A. Clínica Analítico Comportamental: aspectos teóricos e práticos. Porto Alegre: Artmed.
Silvares, E. F. M; Gongora, M. A. N. (1998). Psicologia Clínica Comportamental: a inserção da entrevista com adultos e crianças. São Paulo: Edicon.
