Andressa Quednau
Um ano marcante para a DBT no Brasil
Se você acompanha o universo da Análise do Comportamento e das terapias contextuais no Brasil, já deve ter percebido que o ano de 2026 tem sido um ano profícuo para o tratamento do Estresse Pós-Traumático (TEPT) e Estresse Pós-Traumático Complexo (TEPT-C) com a Terapia Comportamental Dialética (DBT). Em janeiro, tivemos a oportunidade de receber em nosso país o Prof. Dr. Martin Bohus para o treinamento oficial do protocolo DBT-PTSD. Pouco tempo depois, em setembro, a Dra. Melanie Harned esteve conosco ministrando, pela segunda vez, o treinamento intensivo do protocolo DBT PE (DBT Prolonged Exposure). Em outubro acontece o I Cogresso Brasileiro de DBT. Realmente, é um ano marcante para DBTeiros do Brasil!
A presença continuada dessas duas referências mundiais no cuidado do trauma é um convite para que a comunidade de terapeutas brasileiros refine seu olhar e domine protocolos baseados em evidências para o manejo de quadros traumáticos complexos. É a oportunidade de melhor instrumentalizar-se para atender uma população que por muito tempo ficou sem tratamento eficaz, caracterizada por manifestar desregulação emocional intensa, hipervigilância, flashbacks, intrusões, esquiva experiencial intensa, dissociação, autoinvalidação e comportamento suicida e/ou autolesivo recorrente [1, 3, 7, 9]. O desafio dessas abordagens é justamente oferecer uma estrutura terapêutica capaz de conter o descontrole comportamental e, simultaneamente, reprocessar as memórias traumáticas [1, 3].
A DBT padrão e o dilema do tratamento do trauma
A Terapia Comportamental Dialética foi originalmente concebida pela Dra. Marsha Linehan no final da década de 1980 para tratar indivíduos com Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) e comportamentos de extrema gravidade, como risco suicida e autolesão sem intencionalidade suicida (CASIS) [1, 2]. O modelo original organiza-se em estágios de tratamento: o Estágio 1 foca na estabilização comportamental, na redução de crises e no ensino de habilidades de regulação emocional e tolerância ao mal-estar [1, 2].
Historicamente, pacientes de alto risco eram sistematicamente excluídos das terapias tradicionais de exposição por temor de desestabilização emocional, aumento descontrole comportamental e risco de suicídio [1, 3]. Contudo, constatou-se que não tratar o TEPT mantinha a desregulação emocional ativa, alimentando o ciclo de sofrimento e piorando o prognóstico global [4, 5]. Essa limitação impulsionou o desenvolvimento de protocolos estruturados por estágios, desenhados para integrar a exposição ao trauma de forma segura e eficaz [1, 3].
Ao analisar ensaios clínicos com mulheres com TPB de alto risco suicida, a Dra. Melanie Harned e a sua equipe na Universidade de Washington depararam-se com dados pertinentes: metade dessas pacientes apresentava TEPT comórbido [1, 2]. Surpreendentemente, após um ano de tratamento intensivo em DBT Padrão, enquanto quadros como depressão, ansiedade e abuso de substâncias remitiam de forma expressiva, o trauma permanecia intacto! Cerca de 87% das pacientes mantinham o diagnóstico ativo de TEPT, com apenas 13% a alcançar a remissão espontânea [1, 3, 4, 5]. Estudos subsequentes revelaram que manter o TEPT sem intervenção direta sabotava o próprio tratamento, perpetuando a desregulação emocional, a dissociação e as crises autodestrutivas [4, 8].
A raiz desse dilema residia na própria diretriz original da DBT, cujo princípio orientador adiava qualquer trabalho formal de exposição até que o controle comportamental estivesse consolidado [6, 7]. Na prática clínica, criava-se um paradoxo delicado: as memórias traumáticas e os gatilhos quotidianos eram os disparadores centrais do sofrimento que levava à ideação suicida e à autolesão [4, 6]. Embora o treino em habilidades de tolerância ao mal-estar atenuasse o pico das crises imediatas, ele não promovia a aprendizagem inibitória nem a reestruturação profunda da vergonha, da culpa e do autonojo [5]. Compreendendo que a DBT Padrão servia como um alicerce efetivo de Estágio 1, mas que urgia uma resposta estruturada de Estágio 2, Melanie Harned concebeu o protocolo DBT PE (DBT Prolonged Exposure) [1, 9, 10, 11]. Esta integração dialética abriu finalmente as portas para que pacientes com histórias de alta severidade pudessem processar os seus traumas e conquistar índices de remissão que hoje superam os 70% a 80%, transformando o medo em presença e libertação [12, 13].
As contribuições do protocolo DBT PE de Melanie Harned
Desenvolvido pela Dra. Melanie Harned, o protocolo DBT PE (DBT Prolonged Exposure) foi desenhado para ser integrado à DBT Padrão no Estágio 2 do tratamento, após o paciente atingir os critérios de prontidão, como estar há 2 meses sem comportamento que coloquem a vida em risco e ter a capacidade, além da disposição, de sentir emoções intensas [1, 3, 8]. As principais contribuições do protocolo incluem:
1. Exposição Estruturada (In Vivo e Imagística e Processamento): Combina a Exposição In Vivo (aproximação gradual de situações e locais seguros evitados) e a Exposição Imagística (narrativa detalhada da memória traumática em voz alta durante a sessão), seguidas pelo Processamento focado em desconfirmar crenças traumáticas e reestruturar emoções como medo, culpa e vergonha [10-12]. As exposições são focadas em promover o aprendizado corretivo.
2. Conceito e Manejo da Invalidação Traumática: O protocolo enfatiza o papel da invalidação traumática (a negação, punição ou rejeição extrema e/ou repetidas das experiências privadas e identidades do indivíduo, demonstrando como esse processo gera autoinvalidação crônica e a crença implícita de ser “inatamente mau”). Harned defende que a invalidação traumática causa sintomas de TEPT e por isso deve ser tratada como um evento traumático, não importando se cumpre ou não os requisitos do critério A do DSM V para o diagnóstico do TEPT!
3. Reações Dialéticas ao Trauma: Mapeia a oscilação do paciente entre polos de subcontrole e supercontrole: Inundação Emocional versus Torpor Emocional, Descontrole Imprudente versus Controle Rígido, e Conexão Desesperada versus Independência Desconexa [11, 13]. A DBT PE utiliza a exposição e as habilidades para restaurar a síntese dialética [11-13]. Encontrar o caminho do meio.
O Livro do Manual da Melanie e todo o protocolo são extremamente claros, organizados e didáticos, dando muita segurança para a/o terapeuta aplicar (mesmo com medo de realizar a exposição imagística pela primeira vez). Já o DBT-PTSD ainda não tem um livro publicado e seus 3 manuais estão exigindo de mim e algumas colegas a criação de um grupo de estudos sobre o tema para poder navegar com alguma clareza (mesmo já tendo feito o treinamento 2 vezes e uma vez o Avançado!).
As inovações do protocolo DBT-PTSD de Martin Bohus
O protocolo DBT-PTSD, concebido pelo Prof. Dr. Martin Bohus para o tratamento do TEPT Complexo decorrente de abusos na infância e adolescência, trouxe inovações transdiagnósticas relevantes [6, 14-16], pelos quais logo me encantei:
1.Mente Sábia e as Quatro Atitudes Sublimes: A DBT-PTSD expandiu a Mente Sábia tradicional integrando quatro virtudes da tradição Zen e da psicologia budista: Bondade Amorosa (Metta – benevolência incondicional), Compaixão (Karuna – sensibilidade e ação para aliviar o sofrimento), Alegria Empática (Mudita – celebração do bem-estar alheio) e Equanimidade (Upekkha – serenidade e equilíbrio no meio da turbulência) [17-19]. As práticas experienciais ensinam o cliente a se reconhecer não como “uma gota no oceano, mas o oceano inteiro em uma única gota” (RUMI), reparando a alienação e a vergonha do trauma [18, 20, 21].
2. Integração de TFC, ACT, DBT, Exposição e Zen: O modelo sintetiza intervenções da Terapia Focada na Compaixão (TFC) e da Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT) [1].
3. Além da Exposição Imagística ao evento índice, há a Exposição à Invalidação Traumática (quando necessário) e a Exposição em Mente Sábia. A exposição imagística é realizada ancorada na Mente Sábia, combinada ao treino de discriminação de gatilhos (como com a habilidade “Cuidado – Filme Errado”) e ao protocolo do “Funeral dos Sonhos Quebrados” para o luto compassivo das perdas advindas dos traumas [15, 22, 23]. Após a exposição há fichas de trabalho para a Aceitação Radical e o Luto.
Tenho aplicado o protocolo da DBT-PTSD e é surpreendente sua eficácia na clínica! Porém, há novidades no mundo da DBT…
Expandindo fronteiras: o que é a TF-DBT (Trauma-Focused DBT)?
A evolução contínua da pesquisa liderada por Martin Bohus, Shelley McMain e Fabian Vonderlin culminou no recente desenvolvimento da TF-DBT (Trauma-Focused DBT) [24, 25]. A TF-DBT fundamenta-se na constatação de que o trauma de desenvolvimento e relacional (invalidação traumática, abuso emocional, bullying e negligência) está na gênese dos sintomas do TPB, mesmo em pacientes sem diagnóstico formal de TEPT de Critério A [9, 24, 25]. Essa constatação é algo que faz absoluto sentido para mim! É o que observo em meus anos de prática clínica com pessoas que receberam o diagnóstico de TPB!
Enquanto os modelos anteriores aguardavam a estabilização completa do Estágio 1 para tratar o trauma no Estágio 2, a TF-DBT alega integrar o processamento do trauma desde o início do tratamento [25, 26]. O protocolo condensa o tratamento em quatro fases ao longo de um ano, expande a exposição estruturada para vivências de rejeição e abandono, introduz o trabalho explícito com múltiplas emoções concorrentes e coloca a Mente Sábia e as Atitudes Sublimes como eixo central do treinamento atencional e emocional [24, 27, 28]. Ainda não há treinamento no Brasil em TF-DBT, nem livro publicado no mundo. Bohus comentou que um livro sairia ainda em 2026. Sigo aguardando ansiosamente!
O I Congresso Brasileiro de DBT e a presença de Martin Bohus
Para compartilhar os horizontes e evidências dessa abordagem inovadora, o Prof. Martin Bohus estará no Brasil no dia 03 de outubro de 2026, participando do I Congresso Brasileiro de DBT, promovido pela Associação Brasileira de DBT (ABDBT).
Em sua conferência, intitulada “Expansão das Fronteiras da DBT: O desenvolvimento da TF-DBT”, Tenho a expectativa de que Bohus apresentará a fundamentação teórica, as diretrizes de manejo e os dados clínicos promissores que demonstram como essa integração precoce pode encurtar caminhos de sofrimento e ampliar o alcance transformador da DBT. Vamos descobrir se a expectativa se confirma dentro de alguns dias.
Considerações finais: um entusiasmo curioso
Tendo tido a oportunidade e o privilégio de realizar os treinamentos intensivos com o Prof. Martin Bohus e com a Dra. Melanie Harned por mais de uma vez com cada um ao longo da minha trajetória clínica, acompanhar essa evolução desperta um sentimento especial de entusiasmo curioso.
Cada imersão nesses protocolos reafirma que tratar o trauma em pacientes de alta complexidade exige uma combinação precisa de rigor metodológico, flexibilidade dialética e profunda compaixão humana. A chegada da TF-DBT renova nosso compromisso de manter a mente aberta, questionar nossos limites clínicos e continuar aprendendo com os maiores mestres da contemporaneidade. Em última análise, expandir as fronteiras da DBT significa oferecer aos nossos pacientes o que eles mais precisam: a oportunidade real de transformar a relação com a dor do passado e construir uma vida que realmente valha a pena ser vivida.
Referências bibliográficas
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