Marcelo Panza sobre o livro Ativação Comportamental da Depressão

Você sabia que os analistas do comportamento brasileiros Paulo Abreu e Juliana Abreu estão prestes a publicar o manual brasileiro de Ativação Comportamental para Depressão? No livro, apresentarão o protocolo de Ativação Comportamental desenvolvido no IACC, que consiste em uma integração entre a Ativação Comportamental, a Terapia de Aceitação e Compromisso e a Terapia Analítica Funcional. Nosso fundador, Esequias Caetano, fez o treinamento intensivo em Ativação Comportamental promovido por eles e publicou uma resenha aqui no site. Clique e confira. E em 18/05/2020, às 15 horas, faremos uma live sobre o livro no Instagram do Comportese @comportese

O psicólogo Marcelo Panza, da Argentina, escreveu um dos prefácios do livro comentando sobre as inovações apresentadas e dando uma breve palhinha do que você encontrará no material. Confira:

Este e um livro fundamental para todo psicoterapeuta interessado em sustentar
sua prática clínica na ciência básica, com a finalidade de ajudar seus
pacientes a enfrentar os transtornos depressivos e a recuperar-se deles. Em
poucos transtornos pode-se ter resultados clínicos tão díspares como nos
transtornos depressivos, indo desde a morte do paciente por suicídio até a remissão
de seus sintomas. Por isso, contar com um tratamento baseado em evidências
e baseado em processos é essencial para o alcance dos melhores resultados
e a prevenção daqueles mais adversos.

Os transtornos depressivos são desafiadores. Embora tenham uma herdabilidade
relativamente baixa, em torno de 35%, tendem a uma alostase, que infelizmente
em muitos casos gera incapacidade e em alguns a morte por suicídio.
Isso se deve ao fato de que todos seus sintomas podem ser fatores mediadores
desses desfechos. A abulia, a anedonia, a astenia, a tristeza generalizada, os
déficits de atenção, de pensamento e de tomada de decisões, a insônia ou a hipersonia, a hipofagia, a ideação suicida, as avaliações de inutilidade ou culpabilidade,
todos esses fenômenos geram comportamentos de evitação, de renúncia,
de isolamento, de inatividade, que aumentam os sintomas. Cada
sintoma isolado pode gerar comportamentos que impactam negativamente
(isto e, aumentam) os demais sintomas.

Como em qualquer dos 541 transtornos mentais reconhecidos pela American
Psychiatric Association (APA) em 2013, nos transtornos depressivos não e
possível assegurar sua etiologia. Conhecemos fatores, hipóteses etiológicas, aspectos
funcionais, variáveis comportamentais, neurológicas, endocrinológicas,
imunológicas e neuroanatomias, assim como genéticas. Se integramos atualmente
tudo o que conhecemos de, por exemplo, o transtorno depressivo maior,
podemos dizer que por fora podemos observar, dependendo do caso e não de
maneira excludente, a perda de reforçadores, ausência de habilidades para obtê-
los, punição, extinção operante, apresentação não contingente de estímulos
aversivos, todos esses fatores que podem ser observados no organismo humano
com comportamentos de evitação passiva, principalmente isolamento e
inatividade. Por dentro, podemos observar depleção nas monoaminas (serotonina,
dopamina e noradrenalina), aumento do cortisol, aumento de algumas
interleucinas (IL-6, IL-10, IL12, TNF-), e anomalias neuroanatômicas, como se o organismo se preparasse para resistir a essa perda de reforços, saciedade
ou bombardeio de estímulos aversivos, ou, de um ponto de vista menos teleonômico,
como se o corpo acusasse todo esse impacto sofrido. O que sabemos
não e pouco e nos permite abordar o transtorno e ajudar os pacientes a reduzir
e, dentro do possível, alcançar a remissão de seus sintomas.
Nesse sentido, contamos com tratamentos psicológicos bem estabelecidos,
dentro dos quais, por seus resultados e por sua sustentação na pesquisa básica,
destaca-se a Ativação Comportamental. O leitor poderia então se perguntar
qual a utilidade, portanto, de outro manual de tratamento comportamental dos
transtornos depressivos. Existem manuais excelentes e, a esse respeito, não parece
haver nada novo. Vou expor a seguir precisamente as razões pelas quais
considero este trabalho valioso e insubstituível:

1. Considero de extremo valor o tratamento que é dado, neste livro, ao controle
   aversivo. Qualquer terapeuta com formação comportamental e alguma
   experiência sabe que a punição e a extinção operante desempenham
   um papel central na maioria dos casos de transtornos depressivos.
   Trata-se de dois fenômenos que estão amplamente reportados como depressores,
   ao gerar evitação passiva. A evitação passiva é muitas vezes o
   núcleo da problemática do paciente, e abordá-la fazendo que o próprio
   tratamento, as sessões, o terapeuta, as tarefas para casa, sejam todos estímulos
   discriminativos para enfrentá-la, permite obter resultados muito
   bons. Conferir uma maior importância a análise e ao tratamento do controle
   aversivo que a ativação por si só, é uma contribuição excelente deste
   livro, que tem amplo sustento na integração teórica, na investigação e na
   prática.
2. Outro aspecto extremamente interessante é o uso dos componentes da
   Psicoterapia Analítica Funcional (FAP) nas sessões. Na prática clínica, é
   habitual nos depararmos com o desafio de aproveitar a maior quantidade
   do tempo em sessão, ou com a problemática de que existe muita distância
   entre o que se fala dentro da sessão e o que se realiza fora, não sendo
   suficientes a psicoeducação e a prescrição. Integrar e utilizar as contribuições
   de FAP para gerar comportamentos que se deseja eliminar e não
   reforçar, para gerar comportamentos de enfrentamento e reforçá-los,
   para refletir com o paciente sobre o que ocorre na sessão e sua relação
   com o comportamento fora dela, e em como seria possível generalizar
   estes comportamentos evocados e reforçados de enfrentamento, e de
   grande utilidade para o terapeuta e o paciente.
3. E interessante também notar a atenção prestada a um fenômeno geralmente
   deixado de lado, por óbvias razões históricas e por fechamento paradigmático, desde o behaviorismo: o desamparo aprendido, ou em termos mais behavioristas, a apresentação não contingente de estímulos aversivos. É fundamental para qualquer organismo vivo ter controle sobre os estímulos aversivos e, muitas vezes e com respeito a muitos estímulos aversivos, impossível. Até se poderia dizer que grandes construções
   culturais, como as religiões ou certas posturas filosóficas como o
   determinismo, tem sua origem nessa desagradável experiência. O efeito
   que certos estímulos aversivos exercem ao apresentar-se de maneira não
   contingente costuma ser altamente depressivo, e modificar as respostas
   de fuga gerada pela imprevisibilidade da aversão, substituindo-as por outras
   de enfrentamento, é uma das maiores e mais significativas conquistas
   que se pode obter na terapia. Notar esse aspecto geralmente descuidado
   em outros protocolos de Ativação Comportamental e mérito deste
   livro.
4. Com respeito a Ativação Comportamental, é muito interessante também
   a utilização de reforçadores específicos do paciente, em vez de atividades
   mais gerais, e para isso, a determinação e utilização dos valores dos pacientes
   é fundamental. A experiência fenomenológica dos transtornos
   depressivos costuma estar minada de estímulos aversivos. Tudo o que o
   paciente faz está saturado desses estímulos, e estes costumam ser estímulos
   discriminativos para comportamentos de evitação, deixando o paciente
   isolado e inativo. Na prática da Ativação Comportamental, o terapeuta
   enfrenta o desafio de conseguir que as atividades sejam realizadas
   e comecem a gerar os reforços que as sustentarão e afetarão positivamente
   o ânimo do paciente. Romper o círculo vicioso da anedonia e da abulia
   pode tornar-se um desafio muito grande: como conseguimos que uma
   pessoa realize comportamentos para os quais obtém punições positivas e
   negativas? Os valores tem uma função de augmenting, isto e, modificam
   o valor dos estímulos relacionados, tornando estímulos aversivos em
   aprazíveis, sendo portanto de imenso valor para enfrentar a anedonia e a
   abulia próprias do paciente, e conseguir que ele comece a estar mais ativo
   e menos isolado, para finalmente experimentar os resultados decorrentes
   disso em seu estado de ânimo.
5. Como comentado, um dos problemas com os transtornos depressivos e
   que os sintomas se retroalimentam positivamente. Isso é especialmente
   verdadeiro no caso da insônia. A desregulação neuroquímica, hormonal
   e imunológica que gera a privação de sono torna sobre-humana, em certas
   ocasiões, a tarefa de enfrentar também o restante da sintomatologia.
   É por isso extremamente útil que, a partir deste livro de tratamento, considere-se a insônia como uma problemática de relevância a ser enfrentada.
6. Por último, já faz muitos anos que os doutores Paulo e Juliana Abreu
   conjugam a pesquisa, formação e pratica clínica, e dessa combinação só
   podem derivar os melhores resultados. E difícil que um pesquisador tenha
   experiência prática, ou que um teórico esteja aberto as novas evidências
   ou a integração de teorias, e ainda mais difícil que um terapeuta seja
   reprodutor e produtor de novo conhecimento. No caso dos autores deste
   livro, encontramos essa particularidade, e isso confere a esta obra um
   valor ainda maior.

Marcelo Panza Lombardo
Psicólogo
PhD en Psicología